Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 6, № 1 (2012)
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2012-1

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-9 294
Аннотация

Системные тромбоэмболии — довольно частое осложнение митральных пороков, нередко приводящее к инвалидизирующим или фатальным последствиям для больного. Источником эмболий в большинстве случаев являются тромбы, локализующиеся в левом предсердии. В обзоре отражены основные взгляды на патогенез, диагностику, вопросы лечения и профилактики внутрипредсердного тромбоза с учетом новых научных достижений. Использованы статьи (обзоры, метаанализы и оригинальные исследования) из базы данных Pub Med, а также отечественные литературные источники.

ОБЗОРЫ

10-14 2490
Аннотация

Считается, что концентрация С‑реактивного белка (СРБ) значительно повышается при острых формах системной красной волчанки (СКВ), а умеренное возрастание уровня СРБ у больных со стабильным течением отражает вялотекущее хроническое воспаление в сосудистой стенке и развитие субклинического атеросклероза. В статье приводятся данные, показывающие, что повышение концентрации СРБ у больных СКВ статистически не связано с активностью заболевания и сердечно-сосудистым риском, а также с уровнем интерлейкина‑6. У больных с волчаночным нефритом концентрация СРБ снижена по сравнению с данным показателем у пациентов без почечной патологии и находится в математической зависимости с протеинурией и гипоальбуминемией.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

15-25 395
Аннотация

Цель исследования — сравнить гипотензивную эффективность, влияние на уровень глюкозы крови, мочевой кислоты, индекс инсулинорезистентности, показатели липидного спектра и влияние на эректильную функцию (ЭФ) длительной терапии, основанной на карведилоле и бисопрололе, у больных артериальной гипертензией (АГ) I−II степени с избыточной массой тела/ожирением.

Материалы и методы. Тип исследования: клиническое, многоцентровое, рандомизированное, открытое, сравнительное, ступенчатое в 2 параллельных группах. В исследование включено 105 больных (53 в группе карведилола и 52 в группе бисопролола). Полностью завершили 24‑недельный курс лечения 98 больных (48 в группе карведилола и 50 в группе бисопролола). Продолжительность исследования для каждого пациента составила в среднем 23 нед. Учитывались демографические и клинико-анамнестические данные, во время всех визитов проводилось физикальное обследование, ЭКГ‑контроль. Исходно, через 12 и 24 нед терапии — контроль биохимического анализа крови, заполнение опросника МИЭФ (международного индекса ЭФ). После рандомизации пациенты начинали прием 12,5 мг карведилола 2 раза или 5 мг бисопролола 1 раз в день. Протоколом предусматривалась титрация дозы β‑адреноблокаторов (БАБ), а также последовательное добавление амлодипина и/или индапамида до достижения целевого уровня артериального давления (АД).


Результаты. Исходно обе группы пациентов были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам и изучаемым показателям. Возраст больных колебался от 20 до 78 лет. Анализ динамики АД на фоне лечения показал отсутствие достоверных различий в гипотензивном эффекте терапии (1‑я группа ΔАД В0‑6 = −29,5 ± 11,3/17,8 ± 8,4 и 2‑я группа ΔАД В0‑6 =−30,4 ± 12,8 /18,7 ± 8,0 мм рт. ст.; p < 0,001 для обеих групп) и потребности в назначении дополнительных препаратов. Все пациенты, полностью завершившие участие в исследовании, достигли целевого уровня АД. В обеих группах за 6 мес терапии отмечено статистически достоверное снижение массы тела (−1,76 ± 3,3 кг — 1‑я группа и −1,66 ± 2,5 кг — 2‑я группа; p < 0,001 для обеих групп), индекса массы тела (−0,57 ± 1,1 — 1‑я группа, p = 0,001 и −0,53 ± 0,8 кг/м2 — 2‑я группа, p < 0,001), объема талии (−1,8 ± 3,2 — 1‑я группа, p < 0,01 и −1,4 ± 2,8 кг/м2 — 2‑я группа, p < 0,05) и бедер (межгрупповые различия недостоверны). В группе карведилола наблюдалось достоверное снижение уровня глюкозы (−0,45 ± 1,2 ммоль/л; p = 0,01), мочевой кислоты (−0,05 ± 0,01 ммоль/л; p < 0,001) и фракций холестерина в составе липопротеидов низкой плотности (−0,28 ± 0,9 ммоль/л; p < 0,05), а также тенденция к снижению индекса НОМА. В группе бисопролола отмечался рост уровня креатинина крови (6,35 ± 22,4 ммоль/л; p = 0,05) и не было динамики метаболических показателей. Скорость клубочковой фильтрации в группе карведилола достоверно не изменилась, а в группе бисопролола достоверно снизилась с 12 до 24 нед терапии (−3,8 ± 15,2 мл/мин/1,73 м2, рВ5‑6 = 0,01). Анализ ЭФ выявил улучшение ее показателей в группе карведилола как по сравнению с исходным уровнем, так и с уровнем 12 нед терапии (Δ2,4 ± 5,0, p = 0,002 — для общей и Δ0,67 ± 2,3, р < 0,05 — для ЭФ 1−5,15). В группе же бисопролола наблюдалось ухудшение ЭФ с 12‑й по 24‑ю неделю терапии (−1,8 ± 7,9, р < 0,1 — для общей и −0,73 ± 2,7, р < 0,05 — для ЭФ 1−5,15). По частоте и тяжести нежелательных явлений (НЯ) группы не различались.


Заключение. При равной гипотензивной эффективности карведилол в отличие от бисопролола не только оказывает благоприятное метаболическое действие, но и способен при длительном приеме улучшать состояние ЭФ у пациентов, страдающих АГ и абдоминальным ожирением.

26-30 2384
Аннотация

Цель исследования — одновременное изучение изменений, происходящих в различных звеньях сосудистого русла при артериальной гипертонии (АГ), определение роли в этих процессах индукторов и ингибиторов ангиогенеза.


Материалы и методы. Обследованы 99 пациентов с АГ I−II степени, средний возраст 63,2 ± 2,6 года, длительность заболевания 9,2 ± 7,2 года.


Результаты. Установлено, что пациенты с АГ имеют нарушения всех звеньев сосудистого русла: функции эндотелия (повышенный фактор Виллебранда), микроциркуляторные нарушения, а также повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам эластического типа. Уровень факторов ангиогенеза не зависит от таких параметров, как пол, возраст, индекс массы тела. Курение и длительность АГ оказывают влияние на повышение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста, а уровень эндостатина выше у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям. Длительность заболевания находится в прямой корреляционной связи с микроциркуляторными нарушениями и СРПВ, между изменениями в микроциркуляторном русле и СРПВ имеются корреляционные взаимосвязи, которые указывают на общность процессов.

31-35 559
Аннотация

Цель исследования — оценка взаимосвязи поражения эндотелия, количества и агрегационной функции тромбоцитов при вирусном хроническом гепатите С (ХГС) и циррозе печени (ЦП).


Материалы и методы. Обследованы 50 больных ХГС и 28 пациентов с ЦП. Методом иммуноферментного анализа изучали уровень общего оксида азота, эндотелина‑1, васкулоэндотелиального фактора роста, активность фактора Виллебранда (ФВ), подсчитывали количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови по методу Hladovec (1978), определяли агрегацию тромбоцитов (АТ) с аденозиндифосфатом, коллагеном, ристоцетином.


Результаты. Продемонстрирована взаимосвязь ДЭЦ и ФВ при ХГС (р = 0,014) и ЦП (р = 0,000004). При ЦП выявлены статистически значимые корреляции исследованных показателей поражения эндотелия с количеством тромбоцитов и АТ, а у больных ХГС таких взаимосвязей не обнаружено. При этом значимое повышение АТ с ристоцетином отмечено только при ХГС. Снижение количества тромбоцитов у пациентов с ХГС и особенно при ЦП и повышенная активность ФВ могли изменить показатели истинной АТ. С учетом поправочного коэффициента ФВ/тромбоциты, который при ХГС и ЦП был существенно выше нормы, рассчитывалась скорригированная АТ, показатели которой при заболеваниях печени были значительно повышены.


Заключение. Маркеры эндотелиальной дисфункции как при ХГС, так и при ЦП демонстрируют взаимосвязь со снижением уровня тромбоцитов и повышением АТ. Определение корригированной АТ позволяет выявить у всех пациентов с ХГС и ЦП нарушения тромбоцитарного гемостаза в виде повышенной агрегации.

36-41 411
Аннотация

Цель исследования — оценка информативности различных факторов риска, предрасполагающих к развитию атеросклероза сонных артерий, и возможности его прогнозирования у больных ревматоидным артритом (РА).


Материалы и методы. Обследовано 100 больных РА в возрасте 53,4 ± 10,1 года. Клиническое обследование включало использование общепринятых в ревматологии методов исследования. Проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.


Результаты. Степень выраженности атеросклеротических изменений в сонных артериях у больных варьирует, данные изменения отмечаются преимущественно у пациентов старшего возраста, при большей активности и тяжести процесса. Поражение сосудов чаще выявлялось с помощью инструментальных методов, чем проявлялось клинически.


Заключение. Атеросклероз сосудов различной степени выраженности диагностирован у 80 % больных РА. Изменения в сосудах не зависели от пола, длительности РА и статистически значимо нарастали с возрастом, увеличением активности процесса и индекса тяжести.

42-45 350
Аннотация

Цель исследования — изучение клинико-социальных особенностей пациентов с ревматоидным артритом (РА) во взаимосвязи с приверженностью лечению базисными противовоспалительными препаратами (БПВП).


Материалы и методы. В исследование включены 154 больных с достоверным по классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (1987) РА, наблюдавшихся в отделении ревматологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» и МУЗ «Городская клиническая больница № 7» (Казань). Всем пациентам проведено клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование. Всеми больными были заполнены социально-гигиенический опросник и опросник Health Assessment Questionnaire.


Результаты. Сто один (65,6 %) больной РА был привержен лечению. Пациенты имели менее выраженную интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале, менее выраженные рентгенологические изменения, лучший функциональный статус (p < 0,05). Среди не приверженных лечению пациентов преобладали лица с более длительным анамнезом заболевания (р < 0,05). Возраст, пол, уровень образования, социальный статус, семейное положение не были взаимосвязаны с приверженностью лечению базисными препаратами.


Заключение. Результаты исследования показали низкую приверженность больных РА лечению БПВП (65,6 %). Приверженность лечению была взаимосвязана с длительностью заболевания, интенсивностью испытываемой боли, функциональным статусом, рентгенологической стадией РА (р < 0,05).

46-50 1750
Аннотация

Цель исследования — сравнение активности метаболизма костного скелета у больных хронической обструктивной болезньюлегких (ХОБЛ) мужского пола и женщин постменопаузального периода.


Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, включившее 33 мужчин в возрасте старше 55 лет с ХОБЛ и 33 женщины, не имеющие заболеваний органов дыхания, аналогичного возраста. Пациентам были проведены общеклиническое обследование, рентгеновская денситометрия, исследование функции внешнего дыхания, определение в крови уровней остеокальцина и С‑телопептидов.


Результаты. У мужчин с ХОБЛ Т‑критерий шейки бедра был ниже, чем у женщин в постменопаузе без заболеваний легких: −1,05 ± 0,85 и −0,36 ± 1,24 стандартных отклонений соответственно (р < 0,05). Уровень остеокальцина у мужчин также оказался ниже, а содержание С‑телопептидов — достоверно выше, чем у женщин (р < 0,05).


Заключение. У мужчин, страдающих ХОБЛ, минеральная плотность шейки бедренной кости оказалась достоверно ниже, чем у женщин в постменопаузе без заболеваний легких той же возрастной группы. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ уровень маркера активности остеобластов был достоверно ниже, а остеокластов, наоборот, выше, чем у женщин в постменопаузе. Следовательно, у пациентов с ХОБЛ требуется иной подход к профилактике и лечению остеопороза.

51-55 713
Аннотация

Цель исследования — выявить клинические особенности стрептококкового тонзиллофарингита (ТФ) с применением шкалы Centor, дать клинико-лабораторную характеристику его исходов для решения вопроса об использовании оптимальной антибактериальной терапии.


Материалы и методы. Обследованы 386 больных ТФ (183 мужчины и 203 женщины). Применены шкала Centor, бактериологический и иммунологический методы исследования с определением уровней антител к стрептолизину О, полисахариду А, глюкуроновой кислоте, дезоксирибонуклеиназе Б.


Результаты. С помощью балльной системы шкалы Centor все пациенты с ТФ были разделены на группы с предполагаемой вирусной и стрептококковой этиологией. В результате проведенной комплексной бактериологической и иммунологической диагностики 13,5 % больных ТФ из группы с предполагаемой вирусной этиологией были переведены в группу со стрептококковой этиологией. Им, так же как и пациентам с первоначально предполагаемой стрептококковой этиологией, было рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии.


Заключение. Для решения вопроса о применении антибактериальной терапии у пациентов с ТФ необходимо полное клинико-лабораторное обследование, включающее использование шкалы Centor. Всем больным с выявленной стрептококковой этиологией ТФ показаны диспансерное наблюдение и первичная профилактика ревматической лихорадки.

56-62 2953
Аннотация

Цель исследования — на основании результатов 5‑летнего наблюдения проанализировать роль различных факторов, влияющих на исход заболевания, и разработать доступную модель для определения прогноза, а также оценить распределение риска в исследуемой популяции пациентов со стабильно протекающей ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца (ИБС).


Материалы и методы. В ФГУ ГНИЦ ПМ в период с 01.01.2004 г. по 31.12.2007 г. было проведено проспективное наблюдательное когортное исследование в группе больных с диагнозом ИБС, подтвержденным данными коронарной ангиографии. В исследовании принял участие 641 пациент, проживавший в Москве или в Московской области. Продолжительность наблюдения составила 5 лет (от 0,76 до 6,52, в среднем — 3,9 года). Статус наблюдения установлен у 551 (86 %) больного во время телефонного интервью, из них 354 — были повторно обследованы в амбулаторных условиях. В группе наблюдения средний возраст пациентов мужского пола составил 57,7 ± 0,4 (n = 432), женского — 60,3 ± 0,7 (n = 119) года. Статистический анализ данных проводился в системе SAS 6.12. Для моделирования выживаемости и определения прогностически значимых показателей применяли соответствующие методы анализа выживаемости (регрессионная модель пропорционального риска Кокса, параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана—Майера). Значимость тестируемых переменных определялась с помощью асимптотического критерия χ ² Вальда.


Результаты. Среди пациентов, включенных в исследование, отмечалось широкое распространение традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, а также анамнестических факторов, определяющих развитие осложнений. Общая смертность составила 11,38 ± 1,61 на 1000 человеко-лет. Наиболее частой причиной смерти как среди мужчин, так и у женщин были осложнения сердечно-сосудистых заболеваний (84 % в структуре общей смертности). Первичная комбинированная конечная точка (любые случаи смерти, случаи фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий) была зарегистрирована у 13,61 % (75 из 551) пациентов и составила 17,34 ± 2,00 на 1000 человеко-лет. Вторичная комбинированная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистого заболевания, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт / транзиторная ишемическая атака, аортокоронарное шунтирование, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей) зафиксирована у 36 % (198 из 551) больных.


Заключение. В результате проведенного исследования составлен регистр пациентов с ИБС. В статье представлены первые результаты о смертности и частоте развития конечных точек. В настоящее время проводится анализ факторов, определяющих риск развития сердечно-сосудистых осложнений, который будет опубликован позднее. На основании полученных данных осуществляется разработка прогностической модели оценки индивидуального риска смерти и нежелательных сердечно-сосудистых событий, предназначенной для выявления пациентов группы высокого риска.

63-67 391
Аннотация

Цель исследования — на основании анамнеза, динамики клинической картины, показателей инструментальных методов обследования и тактики ведения пациентов оценить выживаемость больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) на протяжении 3‑летнего периода наблюдения.


Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование включены 105 пациентов с установленным диагнозом ДКМП. Все они наблюдались в течение 3 лет либо до достижения летального исхода. Ежегодно проводились сбор жалоб, общеклиническое исследование, тест 6‑минутной ходьбы, электрокардиография в 12 отведениях, заполнялась Шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (ХСН) в модификации В.Ю. Мареева, осуществлялась оценка приверженности лечению.


Результаты. Группа пациентов с ДКМП представлена преимущественно лицами мужского пола; тяжелая ХСН (III–IV функциональных классов) исходно диагностирована почти у 80 % больных. На протяжении 3 лет наблюдения отмечается прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение гемодинамических показателей у выживших пациентов. При оценке рекомендованной больным терапии установлено, что она соответствует современным рекомендациям лечения сердечной недостаточности, однако выявлена низкая приверженность пациентов лечению со статистически значимой разницей между группами выживших и умерших больных. Ежегодная смертность составила около 20 % и не имела значительных колебаний.
Основной причиной смерти явилась декомпенсация ХСН.


Заключение. Подтвержден прогрессирующий характер течения ХСН у пациентов с ДКМП. Наиболее достоверным методом оценки прогрессирующего течения сердечной недостаточности является тест 6‑минутной ходьбы. Ежегодная высокая смертность (около 20 %) свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе при данной патологии. При этом основными причинами смерти являются прогрессирование ХСН и внезапная сердечная смерть.

ЛЕКЦИИ

68-76 527
Аннотация

Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) нередко может представлять довольно сложную задачу. В связи с этим жизненно важными оказываются правильный подбор терапии и четкое соблюдение принятых рекомендаций. К сожалению, в практическом здравоохранении часто приходится сталкиваться с достаточно вольной трактовкой рекомендаций, что приводит к тактическим ошибкам в ведении больных и снижению эффективности лечения. Статья посвящена наиболее распространенным, с нашей точки зрения, ошибкам и содержит рекомендации по ведению пациентов с ХСН, которые могут быть полезны практикующему врачу.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

77-80 401
Аннотация

В статье представлены два клинических наблюдения благоприятного и неблагоприятного течения легочного гистиоцитоза Х, описаны поражение легких и другие висцеропатии, рассмотрена клиническая и рентгенологическая картина заболевания.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

81-85 395
Аннотация

Приведены данные об отрицательном влиянии повышенной концентрации альдостерона в крови на течение сердечно-сосудистых заболеваний, послужившие теоретическим основанием для более широкого использования в клинической практике препаратов, относящихся к классу блокаторов рецепторов альдостерона. Представлены доказательства эффективности и безопасности применения блокаторов рецепторов альдостерона, которые были получены в ходе выполнения нескольких рандомизированных клинических испытаний. Особое внимание уделено аспектам клинического использования селективного блокатора рецепторов альдостерона эплеренона, в том числе современным данным, которые делают обоснованным расширение показаний для применения его в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Приведены данные о показаниях к применению эплеренона у больных с артериальной гипертонией, особенно в случае сопутствующего поражения органов-мишеней.

86-90 590
Аннотация

В статье освещены современные подходы к диагностике и лечению болевого синдрома в спине, ассоциированного с остеопорозом. Представлен алгоритм ведения пациентов с компрессионным переломом позвонка, осложненным болевым синдромом, отражены основные подходы к медикаментозной терапии боли в спине и остеопороза.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)