Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 10, № 1 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2016-10-1

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-11 323
Аннотация

В статье рассмотрены различные патофизиологические варианты болевого синдрома. Представлено определение хронической боли; обсуждаются методы объективной оценки боли. В работе подчеркивается, что выбор оптимальной терапевтической тактики при болевом синдроме должен быть основан не только на оценке интенсивности боли, но и на его клинико-патогенетическом варианте.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

12-16 377
Аннотация

Цель исследования – установить особенности хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, выявить взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и разработать дифференцированный подход к ведению пациентов.
Материалы и методы. Обследован 101 пациент в возрасте 60,6 ± 11,8 года, 92 % женщин, с достоверным ревматоидным артритом (Американская коллегия ревматологов, American College of Rheumatology – ACR, 1987). Использовали визуальную аналоговую шкалу для оценки тяжести боли в настоящий момент, опросник Ван-Корффа (для определения интенсивности боли в настоящий момент и ретроспективно за последние полгода с оценкой степени дезадаптации и нетрудоспособности, ранжированием хронического болевого синдрома на классы хронической боли), болевой опросник Мак-Гилла (для характеристики сенсорной и эмоциональной составляющих боли). Нейропатическую боль выявляли по опроснику DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions). Тревогу и депрессию определяли по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – НАDS). Фибромиалгию диагностировали по критериям АСR (1990).
Результаты. Боль, оцененная по различным шкалам и опросникам, варьировала от умеренной до интенсивной; по опроснику ВанКорффа она характеризовалась средней степенью дезадаптации и легкой нетрудоспособностью, что соответствовало II классу хронической боли. Ранговый индекс боли по сенсорной шкале Мак-Гилла свидетельствовал о том, что боль описывалась меньшим количеством определений по сенсорной шкале, чем по аффективной, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Нейропатический компонент боли диагностирован у 37,3 % пациентов с туннельным синдромом, мононевритом и сенсорной полинейропатией. Вторичная фибромиалгия выявлена у 2 % пациенток с ранним ревматоидным артритом высокой активности. По данным НАDS, у 58 % больных выявлена тревога и у 59 % депрессия, что потребовало консультации психотерапевта и дополнительной коррекции. Нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики у пациентов с ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом в практике терапевта, основанный на градации боли по интенсивности, оценке вариантов хронического болевого синдрома, определении признаков тревоги и депрессии, что позволяет обосновать консультацию специалистов и дифференцировать лечение.
Заключение. Комплексный подход к диагностике хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите позволяет оценить интенсивность боли в динамике развития заболевания, выявить наличие варианта боли и тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет использовать тактику дифференцированного ведения пациентов и повышает эффективность лечения. 

17-21 221
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава.
Материалы и методы. Обследованы 1286 пациентов, перенесших первичную артропластику тазобедренного сустава. Среди больных преобладали женщины, средний возраст составил 56,6 ± 13,9 года. При клиническом обследовании использовали дифференциально-диагностическую таблицу внесуставного болевого синдрома, визуальную аналоговую шкалу боли, при инструментальном обследовании – данные рентгенологического, сонографического и денситометрического исследований.
Результаты. Частота встречаемости внесуставного болевого синдрома после первичного протезирования тазобедренного сустава составляет 42,7 %. К факторам риска болевого синдрома относят декомпенсацию мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (r = 0,78), укорочение оперируемой конечности более чем на 3 см (r = 0,72). Наиболее интенсивный характер болевого синдрома отмечают с 3-го по 6-й месяц после операции. Наименьшая положительная динамика (снижение выраженности боли) обнаружена у больных с диспластическим коксартрозом и заболеваниями, возникшими на фоне системной патологии.
Заключение. Внесуставной болевой синдром регистрируют более чем у трети пациентов после первичного протезирования. По этиологии это преимущественно вертеброгенная и адаптивная боль. С 3-го по 6-й месяц в связи с формированием нового динамического стереотипа походки наиболее высока вероятность возникновения и / или усиления интенсивности болевых ощущений, которые снижаются к 12-му месяцу после хирургического вмешательства. 

22-28 715
Аннотация

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных и рентгенологических особенностей ранней стадии саркоидоза на когорте больных, направленных в ревматологический центр.
Материалы и методы. В исследование включены 125 пациентов (104 женщины и 21 мужчина, средний возраст 42 ± 12 лет) с клиническими и рентгенологическими признаками синдрома Лефгрена. Все больные были направлены в ревматологический центр с диагнозом узловатой эритемы (УЭ). Медиана длительности заболевания составила 1 (0,5–2,0) мес. Всем пациентам проводили комплексное клиническое обследование и лабораторно-инструментальное исследование биохимических и иммунологических показателей, рентгенографию или компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, а также (15 случаев) патоморфологическое исследование биоптатов кожи и подкожной жировой клетчатки из области узла.
Результаты. В 97 % случаев УЭ располагалась на голенях, преимущественно по передней поверхности, в 35 % – на бедрах, в 25 % – на верхних конечностях и в 3 % – на туловище. У 50 % пациентов имел место симметричный характер высыпаний. У 48 % больных узлы сливались в конгломерат. Факт поражения более 50 % поверхности голеней (68 %) имел прямую ассоциацию с количеством узлов (р < 0,001; r = 0,60) и уровнем С-реактивного белка (р = 0,006; r = 0,38). Прослежена прямая взаимосвязь количества узлов c длительностью УЭ (p = 0,04; r = 0,20), тенденцией их к слиянию (р < 0,001; r = 0,39). Признаки поражения суставов выявлены у 106 (85 %) больных. Предикторами формирования КТ-феномена «матового стекла» были мужской пол (отношение шансов (ОШ) 6,5; доверительный интервал (ДИ) 1,2–35,0; р = 0,026) и наличие конгломератов узлов (ОШ 4,8; ДИ 1,4–16,1; р = 0,01). В течение 1 года наблюдения у 90 % больных УЭ не рецидивировала, а суставной синдром практически полностью регрессировал.
Заключение. Пациенты с острой формой саркоидоза требуют координации действий врачей различных специальностей, в том числе ревматологов, для определения объема дальнейшего обследования и назначения адекватного лечения.

29-35 430
Аннотация

Цель исследования – в рамках регистра ПРОГНОЗ ИБС оценить динамику частоты назначения лекарственных препаратов с доказанным влиянием на исход болезни у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) в 2004–2014 гг. Материалы и методы. В исследование были включены данные 303 пациентов из регистра ПРОГНОЗ ИБС с подтвержденной ИБС при референсной госпитализации в ГНИЦПМ в 2004–2007 гг., пришедших на контрольный визит через 4 года, и 125 больных – через 7 лет.
Результаты. Выявлена низкая частота назначения препаратов, способных улучшить прогноз у больных стабильной ИБС, до референсной госпитализации в 2004–2007 гг. с увеличением при выписке и последующим снижением на амбулаторном этапе лечения. До госпитализации и при выписке статины принимали 7,6 и 86,5 %, дезагреганты – 68 и 96 %, бета-адреноблокаторы (БАБ) – 24,8 и 94 %, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – 19 и 83 % пациентов соответственно (р < 0,001). Через 4 и 7 лет после выписки частота приема статинов снизилась до 67 и 70 %, дезагрегантов – 80 и 90 %, БАБ – 80 и 75 %, иАПФ – 66 и 65 % соответственно (р < 0,01). Одновременно вышеперечисленные группы препаратов принимали припоступлении15 %,привыписке–69 %(р<0,001),через4года–41 %,через7лет–35 %(р<0,01)больных.С2004по2014г. большинство препаратов использовали в низких и средних дозах с постепенным увеличением доли дженериков.
Заключение. Терапия больных стабильной ИБС отличалась низкой частотой приема препаратов с доказанным влиянием на прогноз до референсной госпитализации в 2004–2007 гг. с увеличением частоты их назначения при выписке и снижением через 4 и 7 лет. В течение 10 лет БАБ, иАПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II и статины использовали в основном в низких и средних дозах. При этом отмечали постепенное увеличение доли дженериков, особенно при назначении статинов. 

36-42 301
Аннотация

Цель исследования – проанализировать факторы риска (ФР) остеопороза (ОП), вероятность развития ОП-переломов, особенности остеопенического синдрома у больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНЗ) (ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА)).
Материалы и методы. В исследование включены 377 пациентов с ХНЗ (средний возраст 55,3 ± 1,6 года) и 221 человек, составившие группу контроля (средний возраст 53,2 ± 1,3 года). По характеру нозологии больных распределили следующим образом: 1-я группа – 84 пациента с ИБС и АГ, 2-я группа – 99 с АГ, 3-я группа – 70 с ХОБЛ и 4-я группа – 124 с БА. Обследуемые всех групп были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. В исследование не включали больных хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса; постоянной формой мерцательной аритмии; с поражением клапанного аппарата сердца; некоронарогенными заболеваниями миокарда; лиц с другими заболеваниями и состояниями, которые могли оказывать самостоятельное влияние на метаболизм костной ткани. До начала обследования пациенты не получали специфической терапии для профилактики и лечения ОП. ФР развития ОП оценивали с помощью минутного теста, рекомендованного Международным фондом ОП (2008); 10-летнюю вероятность развития ОП-переломов рассчитывали, применяя компьютерную программу FRAX согласно рекомендациям Международной ассоциации по ОП и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2008). Для исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) использовали метод биэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на аппарате Lunar DPX (США). Результаты оценивали по t-критерию в стандартных отклонениях от пика костной массы (SD) согласно рекомендациям ВОЗ.
Результаты. Факторы риска ОП чаще регистрировали у пациентов с ХНЗ, чем у здоровых лиц. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХОБЛ наиболее часто регистрировали такие ФР, как курение, низкая физическая активность и низкоэнергетические переломы костей. У пациентов с ХОБЛ актуальным ФР также являлось частое использование глюкокортикоидной терапии. ХНЗ значительно повышают вероятность развития переломов в последующие 10 лет после дебюта. Высокий риск развития переломов, особенно проксимального отдела бедра, у большинства пациентов с ХНЗ обосновывает необходимость назначения своевременной антиостеопоротической терапии. Проведенное исследование продемонстрировало, что показатели МПКТ у пациентов с ХНЗ в среднем соответствуют критериям остеопении, наиболее низкие значения МПКТ зарегистрированы у пациентов с ХОБЛ и ассоциированной кардиоваскулярной патологией. Тяжелое течение остеопенического синдрома (снижение МПКТ, диагностически значимое для ОП, в сочетании с переломами) наблюдается у трети больных ХНЗ. Для пациентов с кардиоваскулярной патологией и ХОБЛ характерна высокая частота встречаемости и выраженности ОП, что позволяет рассматривать данные заболевания как ФР снижения МПКТ. Длительное неконтролируемое течение заболевания, выраженность органных и функциональных нарушений у больных ХНЗ, сопутствующая глюкокортикоидная терапия у пациентов с ХОБЛ способствуют снижению МПКТ.
Заключение. ФР ОП выявлены у большинства пациентов с ХНЗ. Высокий риск развития переломов вследствие выраженного снижения МПКТ у больных ХНЗ требует проведения своевременной диагностики, лечения и профилактики остеопении. 

ОПИСАНИЯ СЛУЧАЕВ

43-47 279
Аннотация

Цель работы – описание случая тотального развития алопеции у пациентки с псориатическим артритом на фоне лечения ингибитором фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α).
Материалы и методы. Пациентка И., 36 лет, наблюдается в Центре ревматических заболеваний и остеопороза г. Казани с 1998 г. Примерно в это же время больная отметила появление кожных высыпаний за ушами, на коже волосистой части головы. Была осмотрена дерматологом, установлен диагноз: «Кожный псориаз». В 2005 г. по причине развития выраженного синовита коленных суставов и отсутствия эффекта от терапии нестероидными противовоспалительными препаратами госпитализирована в ревматологический центр ГКБ No7 г. Казани, установлен диагноз: «Псориатический артрит». На фоне назначенной терапии метотрексатом 10 мг/нед отмечены выраженные нарушения менструального цикла, пациентка самостоятельно прекратила прием препарата. В 2008 г. наступила 2-я беременность. В период лактации зарегистрированы нарастание суставного синдрома, появление псориатических высыпаний. После прекращения лактации в 2009 г. – повторная госпитализация. При обследовании отмечали высокую лабораторную активность (скорость оседания эритроцитов – до 40 мм/ч), на магнитно-резонансной томограмме коленных суставов – признаки двустороннего синовита, на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника – сакроилеит II степени. В качестве базисного препарата рекомендован лефлуномид 20 мг/сут. В 2012 г. на фоне приема лефлуномида состояние пациентки ухудшилось, отмечали нарастание болей в суставах, вовлечение в процесс новых суставов, усугубление кожных проявлений. Для верификации диагноза и подбора терапии пациентка была направлена на консультацию в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (Москва).
Результаты. В связи с высокой активностью заболевания и отсутствием ответа на проводимую терапию рекомендована инициация терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), препарат выбора – инфликсимаб. Семь инъекций инфликсимаба были перенесены хорошо: пациентка отмечала уменьшение интенсивности болей в суставах, регресс кожных проявлений псориаза. В 2013 г., после 8-й инфузии инфликсимаба, больная обратилась с жалобами на выраженное обострение псориатического поражения кожных покровов туловища, верхних и нижних конечностей, развитие тотальной алопеции в течение недели. Рекомендована отмена цитостатиков и ГИБП; рассматривался вопрос о назначении терапии устекинумабом.
Заключение. Практический интерес этого клинического случая обусловлен развитием редкого (3,3 %) нежелательного явления у пациентки с псориатическим артритом – выпадением волос (тотальное развитие алопеции) на фоне лечения ингибитором ФНО-α.

48-51 258
Аннотация

Цель работы – описать эффективное лечение больного с тромбозами стентов и тромбом левого желудочка, резистентного к терапии клопидогрелом и прасугрелом, новыми антикоагулянтами.
Материалы и методы. Пациент П.В., 53 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, общую слабость, сердцебиение, уменьшение диуреза, повышение температуры тела. В анамнезе: трижды перенесенный инфаркт миокарда, коронарное стентирование с установлением 3 стентов с лекарственным покрытием, тромбозы стентов. Методом эхокардиографии (ЭхоКГ) в области хронической аневризмы левого желудочка был выявлен подвижный тромб общей площадью 11 см
2.
Результаты. По данным ЭхоКГ, проведенной в динамике, на фоне терапии ривароксабаном отмечено уменьшение размеров тромба до 3,06 см
2, после самовольно приостановленной антикоагулянтной терапии – последующее увеличение размера тромба до 9,25 см2 и окончательный лизис тромба левого желудочка после приема 20 мг/сут ривароксабана в течение месяца.
Заключение. В данном клиническом наблюдении описан лизис тромба левого желудочка при приеме ривароксабана у больного с постинфарктным кардиосклерозом, тромбозами стентов, с резистентностью к терапии клопидогрелом и прасугрелом. 

52-56 297
Аннотация

Цель работы – описать результаты совместного наблюдения и диверсифицированного лечения онкологами и дерматологами пациентки с распространенной рецидивирующей меланомой кожи, которая получала в течение длительного периода таргетную противоопухолевую терапию, сопровождающуюся выраженным побочным эффектом в виде распространенных и резистентных к традиционному лечению акнеформных высыпаний.
Пациентка А., 1988 г.р., более 2 лет наблюдалась и проходила лечение в медицинской организации онкологического профиля с диагнозом: «Меланома передней поверхности левой голени T2bN0M0, IIA стадия», а в последующем и с верифицированными метастазами в паховые лимфатические узлы, в мягкие ткани бедра, в печень. На фоне терапии противоопухолевым таргетным препаратом – ингибитором митогенактивируемых регулируемых внеклеточными сигналами киназ – у пациентки в короткие сроки развилась острая побочная реакция в виде генерализованных папуло-пустулезных высыпаний, зуда кожного покрова. Дерматологическая симптоматика сопровождалась выраженным психоэмоциональным стрессом, поэтому к оказанию медицинской помощи в виде назначения сопроводительной терапии были привлечены врачи-дерматологи. В связи с тем, что назначения по традиционным схемам топической и пероральной терапии недостаточно эффективно купировали проявления побочного эффекта таргетного препарата, было принято решение о применении альтернативного способа сопроводительной наружной терапии, ранее не имевшего аналогичных примеров использования.
Результаты. Наружное применение препарата такролимус в схемах комбинированной, а затем и монотерапии позволило в довольно короткие сроки добиться выраженного и стабильного регресса патологических высыпаний, а также возврата к ранее отмененным первоначально получаемым дозам онкологического таргетного препарата, значимого изменения составляющих качества жизни пациентки.
Заключение. На современном этапе развития медицины поиск дополнительных и альтернативных подходов к лечению онкологических больных по-прежнему остается актуальным как для профильных специалистов, так и для самих пациентов. Данный клинический случай является примером альтернативного подхода к топическому применению препарата такролимус при лекарственно опосредованных акнеформных высыпаниях. 

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)