Ревматическая болезнь сердца (РбС) – это предотвратимое заболевание сердца, которое остается эндемичным в развивающихся странах. более 30 млн человек в мире страдают РбС, из которых примерно 300 тыс. умирают каждый год, несмотря на то что это заболевание поддается профилактике и лечению. после периода относительного игнорирования ревматических болезней сердца в связи со снижением заболеваемости в развитых странах в последнее десятилетие во всем мире вновь возрос интерес к этой проблеме, обусловленный, по-видимому, недооценкой ее истинной распространенности в связи с субклиническим течением кардита. Исследования последних 2 десятилетий продемонстрировали преимущество диагностики РбС с помощью эхокардиографического скрининга, который основан на эхокардиографических критериях Всемирной федерации сердца и в 10 раз превышает только клиническую аускультативную картину. Это позволяет выявить заболевание на более раннем этапе, когда профилактика, скорее всего, будет эффективной. Хотя в последние годы понимание патогенеза заболевания продвинулось вперед, ключевые вопросы остаются нерешенными. профилактика или обеспечение раннего лечения стрептококковых инфекций – наиболее важный шаг в снижении бремени этого заболевания. Ведение женщин с ревматическим заболеванием сердца до, во время и после беременности остается серьезной задачей и требует усилий многопрофильной команды. В 2015 г. запущено движение гражданского общества по повышению осведомленности и поддержки стран, стремящихся решить проблему РбС. В мае 2018 г. Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию, направленную на активизацию глобальных и национальных усилий по профилактике ОРЛ / РбС и борьбе с ними. В конечном счете сочетание вариантов лечения, исследований и информационно-пропагандистской деятельности, основанной на существующих знаниях и науке, предоставляет наилучшую возможность справиться с бременем ревматических заболеваний сердца. В статье обобщены последние достижения в лечении РбС и представлены приоритеты для текущих действий и будущих исследований.

Введение. Острые формы ишемической болезни сердца признаны основной причиной смерти у пациентов с хро­нической болезнью почек (Хбп). Кроме того, Хбп сама инициирует развитие острого коронарного синдрома (ОКС), распространенность которого тем выше, чем более выражено нарушение функции почек и чем больше сопутству­ющих факторов риска у больного.

Цель исследования - изучение прогностической ценности различных лабораторных и инструментальных маркеров в выявлении риска развития ОКС у больных Хбп.

Материалы и методы. проведен поиск статей за последние 10 лет в базах PubMed, Medline, Google Scholar и eLIBRARY по ключевым словам на русском и английском языках в соответствии с целью исследования.

Результаты. ОКС манифестирует атипичной картиной у больных Хбп, а в 3 % случаев - вообще бессимптомно. Риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений возрастает пропорционально снижению скорости клубочковой филь­трации (СКф). Данная прогрессия также увеличивает риск кальцификации коронарных артерий. при этом выявле­но, что цистатин С - более универсальный маркер снижения СКф, чем креатинин. Другими лабораторными марке­рами, указывающими на риск ОКС, выступают воспалительные маркеры, альбуминурия, натрийуретический пептид.

Заключение. Так как ОКС может протекать атипично, то в его прогнозировании в клинических условиях, помимо тропонинов и традиционных инструментальных методов диагностики, могут играть роль такие маркеры, как СКф, альбуминурия, увеличение в сыворотке крови уровня цистатина С, фосфата, фактора роста фибробластов-23, ин­терлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа, общего паратгормона, фибриногена, натрийуретического пептида. 

Цель исследования - оценить эффективность комплексного подхода к реализации амбулаторного этапа реабили­тации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОбЛ) после амбулаторного лечения у них обо­стрения средней степени тяжести.

Материалы и методы. проанализирована эффективность 100 программ амбулаторного этапа реабилитации паци­ентов с ХОбЛ, перенесших обострение средней степени тяжести, с включением этапа коррекции факторов риска, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. при оценке эффективности устанавливали скоростные показатели функции внешнего дыхания (фВД), степень выраженности одышки по модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета (Medical Research Council Scale, mMRC) и шкале борга, уровень сатурации крови кислородом, индекс массы тела, использовали тест шестиминутной ходьбы и индекс BODE (Body­mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise). Качество жизни определяли с помощью опросника Short Form Medical Outcomes Study (MOS SF-36) и оценочного теста по ХОбЛ (COPD Assessment Test, CAT), тестов глобальной оценки состояния здоровья и качества лечения больным и врачом.

Результаты. У больных группы клинического наблюдения с обязательным включением модификации образа жиз­ни (полный отказ от курения и использование альтернативных способов доставки никотина) через 4 нед от начала амбулаторного этапа легочной реабилитации наблюдалась тенденция к увеличению максимальной объемной скорости (МОС) потока на уровне 50 (р = 0,078) и 75 % (р₁ = 0,061, р₂ = 0,085) от форсированной жизненной емко­сти легких, уменьшилась выраженность одышки на 18,6 % (р = 0,03) по mMRC, улучшилась переносимость физиче­ской нагрузки на 10,2 % (р < 0,01) по шкале борга и на 4,9 % (р < 0,01) по тесту шестиминутной ходьбы, индекс BODE снизился на 31,7 % (р < 0,01). В обеих подгруппах группы клинического наблюдения произошло статистиче­ски значимое улучшение показателей качества жизни, характеризующих состояние физического здоровья (физи­ческое и ролевое функционирование и суммарный уровень физического здоровья), а также психического здоровья (жизнеспособность и социальное функционирование), при р < 0,05.

Заключение. Доказана эффективность комплексного подхода к реализации амбулаторного этапа реабилитации пациентов с ХОбЛ, перенесших обострение средней степени тяжести, с включением обязательной модификации образа жизни (отказ от курения и использование альтернативных методик доставки никотина). Легочная реаби­литация пациентов с ХОбЛ с обязательной коррекцией факторов риска как в период ремиссии, так и в период обострения должна осуществляться в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи населению, чтобы определить прежде всего качество жизни пациентов.

Цель работы - демонстрация дифференциально-диагностического поиска причин острого почечного поврежде­ния (Опп) у мужчины молодого возраста.

Материал и методы. Клиническое наблюдение пациента с артериитом Такаясу (АТ).

Результаты. В представленном клиническом наблюдении описана поздняя диагностика АТ на стадии тяжелых ишемических поражений внутренних органов (инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, окклюзия просвета артерий левой нижней конечности с развитием гангрены, окклюзия почечных артерий с исходом в сморщивание левой почки). Наиболее вероятно, тромботическая окклюзия правой почечной артерии послужила причиной раз­вития тяжелого Опп. В ходе обследования установлен диагноз АТ, исключены другие возможные нозологии. С учетом поздней диагностики заболевания, минимальной степени выраженности воспалительного процесса, вы­сокого риска развития осложнений проводилась терапия глюкокортикоидами (в дозе 30 мг/сут с последующим снижением дозы до 10 мг /сут) и антикоагулянтами. На этом фоне отмечалось восстановление внутрипочечного кровотока, диуреза, однако сохранялись высокие показатели азотемии, требующие продолжения диализа. Спустя 3 мес была констатирована утрата почечной функции.

Заключение. Развитие у пациентов молодого возраста сосудистого поражения внутренних органов с признаками критической ишемии (сердца, головного мозга, сосудов нижних конечностей, почек и др.) диктует необходимость проведения дифференциально-диагностического поиска причины и исключения в первую очередь системного процесса (системного васкулита, антифосфолипидного синдрома, диффузных заболеваний соединительной ткани). представляется важным накопление опыта ведения пациентов с АТ для своевременной диагностики, раннего на­чала терапии и предотвращения развития необратимых поражений внутренних органов.

Цель работы - представление клинического случая поздней диагностики гранулематоза с полиангиитом (ГПА), длительное время трактовавшегося как легочная форма туберкулеза (с безуспешной противотуберкулезной терапией), приведшего к тяжелым структурным изменениям, резекции легких и деформации костей лицевого скелета.

Материалы и методы. пациент С., 31 год, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из носа с образованием корочек, снижение слуха с обеих сторон, слабость, деформацию носа. Из анамнеза: в 2012 г. появился кашель со слизистой мокротой. при обследовании в Центре по борьбе с туберкулезом на основании множественных округлых фокусов обоих легких, несмотря на отрицательный диаскин-тест и отсутствие в анализе мокроты микобактерий туберкулеза, диагностирован инфильтративный туберкулез. В течение 2 лет получил комбинированную терапию противотуберкулезными препаратами. В 2013 г. проведена этапная комбинированная резекция левого легкого, в 2014 г. - резекция нижней доли правого легкого. В 2015 г. усилились выделения из носа, стали отходить крупные корки с последующим кровотечением, наблюдалось изменение формы носа. В 2016 г. в связи со снижением слуха на левое ухо обратился к оториноларингологу, диагностированы язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки носа. Антибиотикотерапия не дала эффекта. при обследовании в анализах крови выявлены положительные антитела к протеиназе-3. В марте 2017 г. госпитализирован в ревматологическое отделение.

Результаты. Наблюдались КТ-признаки фиброзных изменений в легких с кальцинатами, зоны уплотнения по типу «матового стекла» в верхних долях легких. по данным лабораторного обследования выявлены положительные антитела к протеиназе-3, снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. при пересмотре интраоперационного биопсийного материала участка легкого и слизистой полости носа выявлены морфологические признаки гранулематоза с полиангиитом. Впервые за 5 лет диагностирован гранулематоз с полиангиитом генерализованной формы с хроническим течением, средней степени активности, поражением верхних дыхательных путей (пансинусит, ринит, хронический двусторонний адгезивный средний отит), легких (неспецифическая интерстициальная пневмония), почек (микрогематурия, протеинурия) и суставов (артралгии). Индекс активности по бирмингемской шкале активности васкулита - 16 баллов, индекс повреждения при васкулите - 6 баллов. при ретроспективном анализе туберкулез подтвержден не был, в том числе фтизиатрами. проводилась терапия преднизолоном, циклофосфамидом (эндоксаном), бисептолом, на этом фоне состояние пациента значительно улучшилось.

Заключение. представленный клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики ГпА с другими гранулематозными процессами. поздняя диагностика привела к повреждению жизненно важных органов - легких, почек, деформации спинки носа, чего, скорее всего, можно было избежать в случае своевременной диагностики и раннего начала адекватной терапии. В результате ошибочной диагностики в дебюте заболевания пациенту дважды выполнена неоправданная резекция одного легкого и части второго. Своевременная диагностика гранулематозного процесса с привлечением в качестве экспертов нескольких патоморфологов, в том числе при торпидном течении туберкулеза легких, значительно улучшает прогноз заболевания и позволяет избежать фатальных осложнений.

Скелетно-мышечные болевые синдромы - одна из самых распространенных причин временной утраты трудоспособ­ности. Они нередко связаны со значительным снижением качества жизни пациентов. Вследствие особенностей биомеханики (значительные физические нагрузки, испытываемые на протяжении всей жизни, большой объем движений в различных направлениях) особенно уязвим поясничный отдел позвоночника, поражение которого нередко связано с развитием поясничной боли (ПБ). Механизмы формирования ПБ разнообразны, но в большин­стве случаев в основе болевого синдрома лежит воспаление. Результатами современных исследований убедитель­но продемонстрировано наличие визуализационных и биохимических маркеров воспалительного процесса в об­ласти измененных структур позвоночника, в частности, в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах. Есть основания полагать, что именно очаг воспаления может являться источником болевых ощущений, хотя в последу­ющем роль активного воспалительного процесса может становиться не столь важной, так как в поддержании бо­левых ощущений и других клинических проявлений участвуют и другие механизмы. В связи с этим для лечения пациентов с ПБ следует выбирать препараты в зависимости от их преобладающего действия - противоболевого или противовоспалительного. В статье наряду с основными механизмами возникновения и персистирования ПБ рассматриваются современные подходы к лечению таких пациентов. Отмечаются несомненная обоснованность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении пациентов с ПБ и их наиболее значимые клинические эффекты, которые могут быть полезны. Представлены особенности связанных с примене­нием НПВП побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой си­стемы. Приведены результаты исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения декскетопрофена (Дексонал®, «биннофарм Групп») при лечении пациентов с ПБ. Отмечаются несомненные поло­жительные свойства препарата Дексонал® - быстрое развитие действия с мощным обезболивающим эффектом и благоприятным профилем безопасности.