Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 12, № 3-4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2019-12-3-4

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-14 252
Аннотация

Актуальность проблемы инфаркта миокарда (ИМ) без обструктивного атеросклероза коронарных артерий (ИМБОКА) возрастает с каждым годом по мере накопления все большей статистической информации. Согласно текущим представлениям, ИМБОКА отмечается в среднем в 6 % всех случаев ИМ. Диагноз ИМБОКА1, согласно 4-му универсальному определению ИМ и согласительному документу рабочей группы по ИМБОКА1, может быть установлен при сочетании критериев ИМ с незначимым поражением коронарного русла при проведении коронароангиографии и при отсутствии другой значимой причины повышения уровня тропонина. Как известно, к повышению уровня тропонина в анализах крови могут приводить разнообразные патологические состояния как кардиальной, так и внесердечной природы. Таким образом, возникает потребность уточнения каждого отдельного подозрения на ИМБОКА. Среди методов диагностики ИМБОКА, кроме электрокардиографии, эхокардиографии и коронароангиографии, необходимых для верификации диагноза ИМ, особую значимость имеет магнитно-резонансная томография миокарда с внутривенным контрастным усилением гадолинием, позволяющая отличить ишемическое поражение миокарда от других поражений миокарда различного генеза. Также с целью уточнения причин каждого отдельного случая ИМБОКА информативными являются методы внутрисосудистой визуализации (оптическая когерентная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование). С учетом вазоспазма как одного из механизмов развития ишемии миокарда, лежащего в основе ИМБОКА, определенный интерес может иметь проведение фармакологических проб с ацетилхолином, эргоновином. Отдельную значимость в генезе ИМ и ИМБОКА имеет тромбофилия. Анализ полиморфизмов генов, участвующих в синтезе белков свертывающей системы крови, имеет особое значение. Необходимость уточнения причин каждого клинического случая ИМБОКА продиктовано необходимостью назначения адекватной терапии, различной для каждого патогенетического варианта.

ОБЗОР

15-20 154
Аннотация

Заболевания дыхательной системы (как острые, так и обострения хронических) остаются наиболее частыми нехирургическими осложнениями после проводимых оперативных вмешательств различного объема, увеличивая длительность пребывания пациента в стационаре, повышая экономические затраты и процент летальных исходов. Показано, что респираторные осложнения, развившиеся после абдоминальных операций, повышают риск 30-дневной смертности в 10 раз. К наиболее частым осложнениям относят реинтубацию, острую дыхательную недостаточность, отек легких, ателектазы и пневмонию. Развитие респираторных осложнений обусловлено как патологией самой дыхательной системы, так и дыхательных мышц. Доказано, что использование препаратов, подавляющих нервно-мышечное проведение, в 75 % случаев обусловливает развитие ателектазов, дисфункцию дыхательной мускулатуры и снижает показатели дыхательных объемов. Респираторные осложнения чаще всего обусловлены развитием гипоксии или гиперкапнии. Гипоксия характеризуется снижением парциального давления кислорода и хорошо поддается коррекции путем дополнительной оксигенации. В первые часы после проведенного оперативного вмешательства гипок-семия возникает в 50—55 % случаев со снижением сатурации до 80 %. Полная нормализация дыхательной дисфункции, как правило, происходит через 4—6 ч после экстубации. Гиперкапния, наоборот, характеризуется повышением парциального давления кислорода, явлениями гиперкалиемии и респираторного ацидоза. Необходима коррекция электролитных и буферных нарушений. Врачу-клиницисту важно помнить о необходимости выделения возможных факторов риска развития респираторных осложнений (модифицируемых и немодифицируемых) и пути их коррекции. Осмотр пациента терапевтом перед планируемой операцией, возможная предоперационная подготовка в терапевтических отделениях многопрофильного стационара помогают снизить частоту послеоперационных осложнений. В данной статье авторы описывают рекомендации по оценке, профилактике и диагностике респираторных осложнений в периоперационном периоде у пациентов с коморбидной патологией.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

21-29 118
Аннотация

Цель исследования — анализ и изучение степени тяжести нежелательных реакций (НР) на препараты, применяемые при артериальной гипертензии, у пациентов, проживающих на территории Республики Крым, за период 2011—2016 гг.

Материалы и методы. Объектами исследования стали карты-извещения о НР, зарегистрированные в региональной базе спонтанных сообщений ARCADe. Всего было проанализировано 211 карт-извещений о НР у пациентов с установленным диагнозом артериальной гипертензии (код МКБ110—115).

Результаты. Наиболее часто НР вызывают препараты групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов медленных кальциевых каналов, среди которых абсолютными лидерами стали эналаприл и амлодипин. Реже НР возникали при применении препаратов групп в-адреноблокаторов и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Изучение клинических проявлений НР показало, что большинство их них были аллергическими реакциями различной степени тяжести (кожный зуд, крапивница, отеки губ, век, языка). Количество таких случаев составило 70 или 33,2 % всех зарегистрированных случаев НР на препараты, применяющиеся при артериальной гипертензии. Рассмотрение исходов нежелательных лекарственных реакций у пациентов, принимающих препараты для снижения уровня артериального давления, показало, что развитие временной нетрудоспособности наблюдалось в 19 (9 %) случаях, госпитализация амбулаторных больных в результате развития НР на лекарственные средства потребовалась в 7(3,3 %) случаях, а в 2 случаях пациентам потребовалось продление сроков госпитализации. Угрожающие жизни состояния в виде отека Квинке были зарегистрированы у 13 больных. В остальных 170 (80,6 %) случаях НР были несерьезными и не вызывали вышеперечисленных последствий. Оценка степени тяжести НР выявила, что наиболее часто встречаются НР легкой степени, значительно реже антигипертензивные средства вызывали НР тяжелой степени (частота их встречаемости составила от 5 до 13 % в зависимости от использованного метода оценки тяжести).

Заключение. Полученные результаты подтверждают ранее опубликованные нашим центром данные о том, что в структуре НР на средства, применяемые при лечении артериальной гипертензии, основная доля сообщений приходится на препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. При этом наиболее часто антигипертензивные препараты вызывали НР легкой степени тяжести.

30-36 419
Аннотация

Цель исследования — оценка эффективности различных подходов к коррекции и профилактике эпизодов артериальной гипотензии у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Материалы и методы. В исследование включено 35пациентов, находящихся на программном гемодиализе в диализном центре. Всем пациентам проводили автоматическое неинвазивное измерение артериального давления (АД) при помощи опции, встроенной в аппарат «искусственная почка». До начала исследования всем пациентам была выполнена клиническая проба с оценкой «сухого веса» и биоимпедансный анализ. Дизайн исследования был перекрестным: вначале всем пациентам проводили стандартную коррекцию гипотензивных эпизодов (первые 4 процедуры программного гемодиализа); затем в дополнение к стандартным методам в последующие 4 процедуры применяли компьютерный алгоритм, автоматически регулирующий скорость ультрафильтрации при помощи автоматической системы контроля давления (АСКД) с постоянным мониторингом АД (АД фиксировали до и после процедур программного гемодиализа, а также как минимум 1 раз в 5мин первые 3 процедуры; начиная с 4-й процедуры, интервалы определялись алгоритмом автоматически). Анализировали показатели усредненного АД в ходе процедур программного гемодиализа за весь срок наблюдения. Продолжительность исследования составила 3 нед для каждого больного.

Результаты. Усредненное преддиализное систолическое и диастолическое АД в группе при стандартном подходе составило 124,6 ± 27,7 и 74,5 ± 21,1 мм рт. ст., постдиализное АД — 114,4 ± 24,4 и 71,3 ± 16,3 мм рт. ст. соответственно. При использовании АСКД преддиализное и постдиализное АД было статистически значимо выше, чем при стандартном подходе и составило 133,2 ± 21,3 и 79,3 ± 15,8 мм рт. ст. (р <0,001; p = 0,009), 125,7 ± 23,9 и 75,9 ± 18,3 мм рт. ст. (р <0,001; p <0,001). При детальном исследовании вариаций интрадиализного АД, измеренного при стандартном подходе, оно составило 110,2 ± 17,3 и 68,3 ± 13,9 мм рт. ст. При применении АСКД интрадиализное АД было статистически значимо выше: 124 ± 20,5 и 75,9 ± 14,2 мм рт. ст. (р = 0,03; р = 0,02). Также отмечены более высокие значения среднего АД: 82,5 ± 13,9 мм рт. ст. при стандартном подходе против 91,5 ± 15,6 мм рт. ст. (р = 0,01) при применении АСКД. При исследовании скорости ультрафильтрации выявлено, что без применения АСКД ее значение незначительно выше (8,2 мл/кг/ч против 7,9 мл/кг/ч). Таким образом, уставлено, что применение АСКД в дополнение к стандартным методам коррекции гипотензии является эффективным и безопасным. При этом не обнаружено значительных отличий в «эффективности дозы программного гемодиализа» (Kt/V) в обеих группах; однако в группе с применением АСКД отмечено достижение целевых значений неорганического фосфора (для диализного больного) в сыворотке крови, что является одним из важнейших параметров адекватности программного гемодиализа. Содержание неорганического фосфора с применением алгоритма контроля ультрафильтрации составило 1,5 ммоль/л, при стандартном подходе к диализной программе — 1,8ммоль/л, что свидетельствует в пользу применения АСКД. Обращает на себя внимание тот факт, что эти данные не достигли статистической значимости (р = 0,07), что наиболее вероятно связано с малым количеством наблюдений.

Заключение. Интрадиализная гипотензия на фоне высоких темпов ультрафильтрации остается частым и потенциально опасным осложнением процедуры программного гемодиализа, которая ухудшает отдаленный прогноз больных главным образом вследствие роста сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Новый метод профилактики и коррекции гипотензии с применением АСКД позволяет своевременно уменьшать скорость ультрафильтрации, предупреждая развитие эпизода гипотензии, снижая ее частоту и улучшая достижение целевых значений АД (как пред-, так и постдиализных), а также его интра-диализных вариаций в период диализной процедуры.

37-44 80
Аннотация

Цель исследования — изучить распространенность дислипидемии среди населения г. Бишкек в зависимости от пола и возраста.

Материалы и методы. Результаты однократных исследований липидного спектра проанализированы у 2088 жителей г. Бишкек в возрасте 18—65лет, обратившихся в «Лабораторию Бонецкого» в период с января по декабрь 2016 г.

Результаты. Из 2088 отобранных жителей города мужчин было 938 (44,9 %), женщин — 1150 (55,1 %). В общей выборке 48,4 % обследованных имели повышенный уровень общего холестерина (≥ 5,2 ммоль/л). Распространенность гиперхолестеринемии (ГХ) среди женщин была выше (52,3 %), чем среди мужчин (43,6 %). С возрастом как у мужчин, так и у женщин частота ГХ нарастала. Наибольший пик ГХ у мужчин наблюдали в возрасте 50—59лет (50,3 %), а у женщин — в 60 и старше (61,2 %). ГХ, связанная с содержанием липопротеидов низкой плотности >2,58ммоль/л, встречалась у 80 %, у женщин чаще, чем у мужчин (81,6 и 78,1 % соответственно). Улиц обоих полов наибольший рост уровня липопротеидов низкой плотности отмечен в возрасте 30—39лет, затем выявлено монотонное увеличение частоты ГХ у женщин (86,0 %) в возрасте >60лет, а у мужчин последующего роста ГХ, начиная с возраста 30—39лет, не наблюдали. Сниженный уровень липопротеидов высокой плотности до 30-летнего возраста чаще наблюдали у женщин, чем у мужчин (46,4 % против 29,0 %). Пик частоты сниженного уровня липопротеидов высокой плотности регистрировали в возрасте 40—49 лет, чаще у женщин. Гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л) до 30-летнего возраста установлена в одинаковой степени независимо от пола и возраста (у 36,0 % женщин и у 37,0 % мужчин). Двухфакторный дисперсионный анализ липидного профиля установил высокую статистическую значимость пола и возраста.

Заключение. Исследование показало высокую распространенность дислипидемии среди населения г. Бишкек. Представленные данные обосновывают необходимость проведения активных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца среди населения.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

45-50 127
Аннотация

Цель работы: изучение клинического случая редкого заболевания сердца — перипартальной кардиомиопатии.

Материалы и методы. Родильница, 34 года, поступила в ГБУРО ОККД из областного перинатального центра после экстренного кесарева сечения на сроке 37 нед беременности с жалобами на чувство нехватки воздуха, тяжесть в межлопаточной области, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, кашель со светлой мокротой.

Результаты. На основании данных анамнеза (перенесенная инфекция на 22-й неделе беременности), клинической картины (симптомы сердечной недостаточности с 36-й недели беременности), данных инструментальных исследований был установлен клинический диагноз: перипартальная кардиомиопатия. Одним из основных методов диагностики, позволившим верифицировать диагноз, стала эхокардиография. Выявлены: дилатация левого предсердия и левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка до 40 %, легочная гипертензия. Восстановление систолической функции сердца произошло через 6мес (увеличение фракции выброса левого желудочка до 58 %).

Заключение. Данный клинический случай интересен тем, что это редкое в России заболевание развилось в III триместре беременности (по данным литературы, чаще возникает после родов). В связи с нестабильным состоянием пациентки было проведено экстренное кесарево сечение, которое сохранило жизнь матери и ребенку. Восстановление систолической функции сердца произошло через 6 мес.

51-55 100
Аннотация

Цель работы — описать клинический случай возможного развития кардиальных осложнений у пациента после проведенного химиотерапевтического лечения.

Материалы и методы. Пациент Ш., 63лет, поступил в ГБУЗ «ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» в связи с эпизодом впервые возникших загрудинных болей по типу стенокардитических. В анамнезе: аденокарцинома прямой кишки с многократными курсами химиотерапии 1-й и 2-й линии. Последний курс химиотерапии был проведен за месяц до появления болей за грудиной. Ранее коронарный анамнез не отягощен.

Результаты. В ходе обследования у пациента выявлены признаки ишемии на электрокардиограмме, диффузная гипокинезия миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии, субокклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Выполнены баллонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с хорошим перфузионным эффектом.

Заключение. В данном клиническом случае отображены ишемические осложнения у пациента, получавшего химиотерапевтическое лечение.

56-61 135
Аннотация

Цель работы — описать случай диагностики орфанного заболевания — пароксизмальной ночной гемоглобинурии в клинической практике терапевта на амбулаторном приеме.

Материалы и методы. Пациентка Ш., 47лет, в связи с постепенным увеличением в объеме живота, появлением отеков ног, нарастанием одышки, пожелтением кожи, появлением редких, но обильных носовых кровотечений обратилась в 63 поликлиническое отделение ГБУЗ «ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ». Больная была неоднократно госпитализирована. При обследовании выявлен отечно-асцитический синдром (в связи с чем выполнялось дренирование брюшной полости с эвакуацией более 14л асцитической жидкости), гемолитическая анемия средней степени тяжести, выраженная тромбоцитопения, лейкопения, значительное повышение маркеров цитолиза и холестаза. В анализе мочи отмечена массивная макрогематурия, лейкоцитурия. Исключались системные заболевания соединительной ткани, вирусные гепатиты, онкопатология. Выполнены: биопсия печени с последующим микроскопическим исследованием микропрепаратов (выявлены признаки неалкогольного стеатогепатита с тенденцией к формированию монолобулярного цирроза печени); пробы для диагностики аутоиммунных заболеваний. Пациентка была консультирована хирургом, гематологом.

Результаты. В ходе обследования диагностическая и лечебная концепции менялись. Учитывая наличие микроангиопатической Кумбс-негативной анемии, тромбоцитопении, поражения различных органов, главным образом почек, заподозрен атипичный гемолитико-уремический синдром. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой, плазмаферез. В связи с невозможностью проведения данной терапии из-за развития аллергической реакции на введение свежезамороженной плазмы, назначен экулизумаб 900 мг 1 раз в неделю внутривенно капельно. Достигнута положительная клиническая и лабораторная динамика (уменьшились одышка, боли в животе, повысился уровень гемоглобина, снизился билирубин, нормализовалось содержание аспарагиновой ами-нотрансферазы и лактатдегидрогеназы. На фоне лечения выполнена иммунофенотипическая диагностика на предмет выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии, позволившая подтвердить этот редкий в клинической практике диагноз. По данным иммунофенотипирования периферической крови выявлены: эритроциты тип I (нормальная экспрессия CD59) — 1,2 %, тип III (полный дефицит CD59) — 49,5 %; моноциты с дефицитом FLAER/CD14 — 83,4 %; гранулоциты с дефицитом FLAER/CD24 — 77,77 %. С учетом тяжелого течения заболевания по жизненным показаниям пациентка продолжает терапию экулизумабом в поддерживающей дозе 1200 мг препарата, каждые 14 (±2) дней.

Заключение. Своевременная высококвалифицированная диагностика и современный подход в терапии данного заболевания обеспечили удовлетворительный исход процесса у пациентки с улучшением клинического состояния и благоприятным прогнозом для здоровья.

НОВОСТИ ПАРТНЕРОВ

 
62-63 51
Аннотация

20 декабря 2018 г. Центральный дом ученых Российской академии наук (ТТДУ РАН) вновь гостеприимно распахнул свои двери для проведения 2-го конгресса Ассоциации сосудистых урологов и репродуктологов (АСУР).

Научное партнерство АСУР: РОУ, ПААР, РОРР, РАРЧ, РНОИК, Европейское общество гибридной медицинской визуализации (ESHI), Международное общество изучения сосудистых аномалий (ISSVA), Европейская ассоциация радиологов (ESR).



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)