Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: путь к диагнозу

Цель работы — описать случай диагностики орфанного заболевания — пароксизмальной ночной гемоглобинурии в клинической практике терапевта на амбулаторном приеме.

Материалы и методы. Пациентка Ш., 47лет, в связи с постепенным увеличением в объеме живота, появлением отеков ног, нарастанием одышки, пожелтением кожи, появлением редких, но обильных носовых кровотечений обратилась в 63 поликлиническое отделение ГБУЗ «ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ». Больная была неоднократно госпитализирована. При обследовании выявлен отечно-асцитический синдром (в связи с чем выполнялось дренирование брюшной полости с эвакуацией более 14л асцитической жидкости), гемолитическая анемия средней степени тяжести, выраженная тромбоцитопения, лейкопения, значительное повышение маркеров цитолиза и холестаза. В анализе мочи отмечена массивная макрогематурия, лейкоцитурия. Исключались системные заболевания соединительной ткани, вирусные гепатиты, онкопатология. Выполнены: биопсия печени с последующим микроскопическим исследованием микропрепаратов (выявлены признаки неалкогольного стеатогепатита с тенденцией к формированию монолобулярного цирроза печени); пробы для диагностики аутоиммунных заболеваний. Пациентка была консультирована хирургом, гематологом.

Результаты. В ходе обследования диагностическая и лечебная концепции менялись. Учитывая наличие микроангиопатической Кумбс-негативной анемии, тромбоцитопении, поражения различных органов, главным образом почек, заподозрен атипичный гемолитико-уремический синдром. Проводилась терапия свежезамороженной плазмой, плазмаферез. В связи с невозможностью проведения данной терапии из-за развития аллергической реакции на введение свежезамороженной плазмы, назначен экулизумаб 900 мг 1 раз в неделю внутривенно капельно. Достигнута положительная клиническая и лабораторная динамика (уменьшились одышка, боли в животе, повысился уровень гемоглобина, снизился билирубин, нормализовалось содержание аспарагиновой ами-нотрансферазы и лактатдегидрогеназы. На фоне лечения выполнена иммунофенотипическая диагностика на предмет выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии, позволившая подтвердить этот редкий в клинической практике диагноз. По данным иммунофенотипирования периферической крови выявлены: эритроциты тип I (нормальная экспрессия CD59) — 1,2 %, тип III (полный дефицит CD59) — 49,5 %; моноциты с дефицитом FLAER/CD14 — 83,4 %; гранулоциты с дефицитом FLAER/CD24 — 77,77 %. С учетом тяжелого течения заболевания по жизненным показаниям пациентка продолжает терапию экулизумабом в поддерживающей дозе 1200 мг препарата, каждые 14 (±2) дней.

Заключение. Своевременная высококвалифицированная диагностика и современный подход в терапии данного заболевания обеспечили удовлетворительный исход процесса у пациентки с улучшением клинического состояния и благоприятным прогнозом для здоровья.

1. Orhanet. The portal for rare diseases and orphan drugs. URL: https://www.orpha.net/.

2. Постановление Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента». URL: http://base.garant.ru/70168888/.

3. Сура М. В., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В. и др. Анализ количества и объемов финансирования больных с редкими заболеваниями в РФ. Медицинские технологии 2014;(3):43—50.

4. Preis M., Lowrey C. H. Laboratory tests for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol 2014; 89(3):339—41. DOI: 10.1002/ajh.23612.

5. Воробьев А. И., Андреев Ю. Н., Баркаган З. С., Буланов А. Ю. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2005.

6. Harley G. Inflammations of the liver, and their sequelae; atrophy, cirrhosis, ascites, haemorrhages, apoplexy, and hepatic abscesses. London: Churchill, 2011.

7. Кулагин А. Д., Лисуков И. А., Птушкин В. В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Онкогематология 2014;(2):20—8.

8. Козловская Н. Л., Прокопенко Е. И., Эмирова Х. М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ 2015;17(3):242—64.

9. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Longterm safety and efficacy of sustained eculi-zumab treatment in patientswith paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Br J Haematol 2013;162(1):62-73. DOI: 10.1111/bjh.12347.

10. Dezern A. E., Borowitz M. J. ICCS/ESCCA Consensus Guidelines to detect GPI deficient cells in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH) and related disorders. Part 1. Clinical utility 2018;94(1):16—22. DOI: 10.1002/cyto.b.21608.

11. International PNH Interest Group. URL: https://www.pnhinterestgroup.org.

12. Mitchell R., Salkeld E., Chisolm S. et al. Path to diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: the results of an exploratory study conducted by the aplastic anemia and MDS International Foundation and the National Organization for Rare Disorders Utilizing an Internet-Based Survey. SM Clin Med Oncol 2017;1(1):1001.