Гипотензивные эпизоды на программном гемодиализе в ходе диализной процедуры: современный подход к диагностике, профилактике и коррекции

Цель исследования — оценка эффективности различных подходов к коррекции и профилактике эпизодов артериальной гипотензии у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Материалы и методы. В исследование включено 35пациентов, находящихся на программном гемодиализе в диализном центре. Всем пациентам проводили автоматическое неинвазивное измерение артериального давления (АД) при помощи опции, встроенной в аппарат «искусственная почка». До начала исследования всем пациентам была выполнена клиническая проба с оценкой «сухого веса» и биоимпедансный анализ. Дизайн исследования был перекрестным: вначале всем пациентам проводили стандартную коррекцию гипотензивных эпизодов (первые 4 процедуры программного гемодиализа); затем в дополнение к стандартным методам в последующие 4 процедуры применяли компьютерный алгоритм, автоматически регулирующий скорость ультрафильтрации при помощи автоматической системы контроля давления (АСКД) с постоянным мониторингом АД (АД фиксировали до и после процедур программного гемодиализа, а также как минимум 1 раз в 5мин первые 3 процедуры; начиная с 4-й процедуры, интервалы определялись алгоритмом автоматически). Анализировали показатели усредненного АД в ходе процедур программного гемодиализа за весь срок наблюдения. Продолжительность исследования составила 3 нед для каждого больного.

Результаты. Усредненное преддиализное систолическое и диастолическое АД в группе при стандартном подходе составило 124,6 ± 27,7 и 74,5 ± 21,1 мм рт. ст., постдиализное АД — 114,4 ± 24,4 и 71,3 ± 16,3 мм рт. ст. соответственно. При использовании АСКД преддиализное и постдиализное АД было статистически значимо выше, чем при стандартном подходе и составило 133,2 ± 21,3 и 79,3 ± 15,8 мм рт. ст. (р <0,001; p = 0,009), 125,7 ± 23,9 и 75,9 ± 18,3 мм рт. ст. (р <0,001; p <0,001). При детальном исследовании вариаций интрадиализного АД, измеренного при стандартном подходе, оно составило 110,2 ± 17,3 и 68,3 ± 13,9 мм рт. ст. При применении АСКД интрадиализное АД было статистически значимо выше: 124 ± 20,5 и 75,9 ± 14,2 мм рт. ст. (р = 0,03; р = 0,02). Также отмечены более высокие значения среднего АД: 82,5 ± 13,9 мм рт. ст. при стандартном подходе против 91,5 ± 15,6 мм рт. ст. (р = 0,01) при применении АСКД. При исследовании скорости ультрафильтрации выявлено, что без применения АСКД ее значение незначительно выше (8,2 мл/кг/ч против 7,9 мл/кг/ч). Таким образом, уставлено, что применение АСКД в дополнение к стандартным методам коррекции гипотензии является эффективным и безопасным. При этом не обнаружено значительных отличий в «эффективности дозы программного гемодиализа» (Kt/V) в обеих группах; однако в группе с применением АСКД отмечено достижение целевых значений неорганического фосфора (для диализного больного) в сыворотке крови, что является одним из важнейших параметров адекватности программного гемодиализа. Содержание неорганического фосфора с применением алгоритма контроля ультрафильтрации составило 1,5 ммоль/л, при стандартном подходе к диализной программе — 1,8ммоль/л, что свидетельствует в пользу применения АСКД. Обращает на себя внимание тот факт, что эти данные не достигли статистической значимости (р = 0,07), что наиболее вероятно связано с малым количеством наблюдений.

Заключение. Интрадиализная гипотензия на фоне высоких темпов ультрафильтрации остается частым и потенциально опасным осложнением процедуры программного гемодиализа, которая ухудшает отдаленный прогноз больных главным образом вследствие роста сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Новый метод профилактики и коррекции гипотензии с применением АСКД позволяет своевременно уменьшать скорость ультрафильтрации, предупреждая развитие эпизода гипотензии, снижая ее частоту и улучшая достижение целевых значений АД (как пред-, так и постдиализных), а также его интра-диализных вариаций в период диализной процедуры.

1. Руководство по диализу. Под ред. Даугирдас Дж. Т., Блейк П. Дж., Инг Т. С. 3-е изд. М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. 744 с.

2. Chang T. I., Friedman G. D., Cheung A. K. et al. Systolic blood pressure and mortality in prevalent hemodialysis patients in the HEMO study. J Hum Hypertens 2011;25(2): 98-105. DOI: 10.1038/jhh.2010.42.

3. Flythe J. E., Xue H., Lynch K. E. et al. Association of mortality risk with various definitions of intra-dialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 2015;26(3):724-34. DOI: 10.1681/ASN.2014020222.

4. McIntyre C. W., Odudu A. Hemodialysis-associated cardiomyopathy: a newly defined disease entity. Semin Dial 2014;27(2):87—97. PMID: 24738144.

5. Burton J. O., Jefferies H. J., Selby N. M., McIntyre C. W. Hemodialysis induced repetitive myocardial injury results in global and segmental reduction in systolic cardiac function. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):914—20. DOI: 10.2215/CJN.03900808.

6. Chang T. I., Paik J., Greene T. et al. Intradialytic hypotension and vascular access thrombosis. J Am Soc Nephrol 20)11;22(8):1526—33. DOI: 10.1681/ASN.2010101119.

7. Драчев И. Ю., Джулай Г. С., Шило В. Ю. Выживаемость пациентов в зависимости от значений преддиализного пульсового давления и его вариаций в ходе процедуры гемодиализа в 5-летнем когортном исследовании. Врач-аспирант 2018;86(1):26—36.

8. Machek P., Jirka T., Moissl U. et al. Guided optimization of fluid status in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2010;25(2):538-44. DOI: 10.1093/ndt/gfp487.

9. Yu A. W., Nawab Z. M., Barnes W. E. et al. Splanchnic erythrocyte content decreases during hemodialysis: а new compensatory mechanism for hypovolemia. Kidney Int 1997;51(6):1986—90. PMID: 9186892.

10. Movilli E., Gaggia P., Zubani R. et al. Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis: a 5-year prospective observational multicenter study. Nephrol Dial Transplant 2007;22(12): 3547-52. DOI: 10.1093/ndt/gfm466. PMID: 17890254.

11. Гендлин Г. Е., Тронина O. A., Сторожаков Г. И. и др. Сравнение показателей гемодинамики и эластических свойств сосудов у пациентов на программном гемодиализе(ПГД) и после аллотрансплантации почки(АТП). Нефрология и диализ 2005;7(3):343-4.

12. Assimon M. M., Wenger J. B., Wang L., Flythe J. E. Ultrafiltration rate and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2016;68(6):911—22. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.06.020.

13. Шило В. Ю., Драчев И. Ю. Влияние показателей пред- и постдиализного артериального давления и его вариаций в ходе процедуры гемодиализа на выживаемость пациентов в 5-летнем когортном исследовании в условиях реальной клинической практики. Клиническая нефрология 2017;(3):14—22.

14. Burton J. O., Jefferies H. J., Selby N. M., McIntyre C. W. Hemodialysis-induced repetitive myocardial injury results in global and segmental reduction in systolic cardiac function. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(12):1925—31. DOI: 10.2215/CJN.04470709.

15. Flythe J. E., Inrig J. K., Shafi T. et al. Association of intradialytic blood pressure variability with increased all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with long-term hemodialysis. Am J Kidney Dis 2013;61(6):966—74. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.12.023.

16. Chazot C., Jean G. The advantages and challenges of increasing the duration and frequency of maintenance dialysis sessions. Nat Clin Prac Nephrol 2009;5(1): 34-44. DOI: 10.1038/ncpneph0979.

17. SPRINT Research Group; Wright J. T., Williamson J. D., Whelton P. K. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.

18. Mancini E., Mambelli E., Irpinia M. et al. Prevention of dialysis hypotension episodes using fuzzy logic control system. Nephrol Dial Transplant 2007;22(5):1420—7. DOI: 10.1093/ndt/gfl799.