Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 12, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2018-12-1

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-16 174
Аннотация

Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота и блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов) — стандартный компонент лечения любого типа острого коронарного синдрома, независимо от проведения реперфузии и выбранной лечебной стратегии. В связи с определенными ограничениями в применении клопидогрела в качестве 2-го компонента двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с выполненным чрескожным коронарным вмешательством прежде всего должна быть рассмотрена возможность назначения прасугрела или тикагрелора. Их эффективность, превосходящая эффективность клопидогрела, была доказана в крупных клинических исследованиях, по результатам которых прасугрел и тикагрелор были включены во все основные международные и российские рекомендации по лечению этой категории больных с одинаковым классом и уровнем доказанности. В настоящее время нет данных какого-либо завершившегося крупного рандомизированного клинического исследования достаточной статистической мощности, которое напрямую сравнивало бы эффективность и безопасность прасугрела и тикагрелора, поэтому необходим тщательный анализ всех накопленных по каждому препарату данных о его эффективности и безопасности, включая результаты метаанализов и регистров, для оказания лучшей помощи каждому конкретному пациенту.

ОБЗОРЫ

17-24 109
Аннотация

Проблема ассоциации инфекционного эндокардита (ИЭ) и онкологических заболеваний обсуждается более 60 лет и в настоящее время становится все более актуальной в связи с наблюдаемым увеличением числа больных ИЭ пожилого возраста. В обзоре литературы представлены как данные о частоте онкологических заболеваний, диагностируемых при ИЭ и при отдаленном наблюдении больных, перенесших ИЭ, так и современные оценки частоты возникновения ИЭ у онкологических больных, полученные в крупных популяционных исследованиях. Наиболее высокий риск развития ИЭ наблюдается у больных с опухолями толстой и прямой кишки, в таких случаях доказана преимущественная этиологическая роль Streptococcus bovis/gallolyticus. Частота сопутствующих онкологических заболеваний выше у больных ИЭ в пожилом возрасте. С другой стороны, очевидно, что ИЭ может рассматриваться в качестве маркера скрытой онкологической патологии, особенно опухолей желудочно-кишечного тракта, злокачественных заболеваний крови и лимфопролиферативных заболеваний, которые наиболее часто выявляются в период заболевания ИЭ и в течение первых 1–2 лет. Поэтому рекомендуется обязательное проведение колоноскопии у больных ИЭ, вызванным Streptococcus bovis/gallolyticus, в период заболевания ИЭ и ежегодно в последующие годы, даже если первоначально колоноскопия не выявила патологии. У пожилых больных ИЭ также следует иметь в виду высокую вероятность сопутствующей онкологической патологии и проводить соответствующий онкопоиск. Вопрос об антимикробной профилактике ИЭ у больных раком желудочно-кишечного тракта остается нерешенным.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

25-28 62
Аннотация

Цель исследования – изучить безопасность и эффективность вакцинации трехвалентной сплит-вакциной против гриппа пациентов с ревматоидным артритом (РА) и анкилозирующим спондилитом (АС), оценить влияние вакцинации на активность ревматического заболевания (РЗ) и заболеваемость гриппом и гриппоподобными заболеваниями.

Материалы и методы. В исследование включено 86 пациентов (58 женщин и 28 мужчин в возрасте от 22 до 82 лет) с РЗ (52 человека с РА и 34 человека с АС), а также 40 лиц без РЗ (контрольная группа). На момент включения в исследование все пациенты получали лекарственную терапию. Длительность течения РЗ составляла от 2 мес до 46 лет. Вакцину Ваксигрип, включавшую актуальные штаммы вируса гриппа на сезоны 2016–2017 гг. или 2017–2018 гг., в количестве 1 дозы (0,5 мл) вводили подкожно на фоне продолжавшейся антиревматической терапии. Основными этапами контроля являлись визиты через 1, 3 и 6 мес после вакцинации. Во время визитов выполняли стандартные клинические и лабораторные исследования, клинический осмотр больного с определением активности заболевания.

Результаты. У 98 человек переносимость вакцинации была хорошей, поствакцинальные реакции отсутствовали. В 20 случаях отмечены боль, припухлость и гиперемия кожи диаметром до 2 см в месте введения вакцины, в 8 случаях – субфебрилитет, миалгия, недомогание, головная боль. Случаев обострения РЗ или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств за период наблюдения не отмечали. За весь период наблюдения случаев гриппа или гриппоподобного заболевания не зарегистрировано.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости, клинической эффективности трехвалентной сплит-вакцины против гриппа у пациентов с РА и АС.
29-35 56
Аннотация

Цель исследования: сравнить содержание модифицированных липопротеинов низкой плотности (мЛПНП) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и у пациентов без СД2; определить факторы, влияющие на уровень мЛПНП.

 Материалы и методы. В исследовании участвовали 64 пациента, которые были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 32 больных СД2 (15 мужчин и 17 женщин, медиана возраста – 65 лет), в контрольную группу – 32 пациента без СД2 (15 мужчин и 17 женщин, медиана возраста – 60,5 года). У всех (100 %) больных имелась артериальная гипертензия. Обе группы были в целом сопоставимы по основным клинико-лабораторным характеристикам. Для статистической обработки данных использовали критерий Манна–Уитни, коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты. Уровень мЛПНП был статистически значимо выше у больных СД2 (р <0,001) и коррелировал с содержанием глюкозы крови (р = 0,021), значением гликированного гемоглобина (р <0,001) и индексом массы тела (р = 0,007). У пациентов без СД2 уровень мЛПНП коррелировал с индексом массы тела (р <0,001). Ни в группе больных СД2, ни в группе пациентов без СД2 не обнаружено корреляции значений мЛПНП с содержанием стандартных ЛПНП (р = 0,714 и р = 0,758 соответственно).

Заключение. Наличие СД2 значимо связано с повышением уровня мЛПНП, на который влияют показатели углеводного обмена и индекс массы тела. При гипергликемии уровень мЛПНП повышается у лиц без гиперлипидемии.
36-42 55
Аннотация

Цель исследования – оценить концентрацию вазопрессина (ВП) у пациентов с различной тяжестью хронической сердечной недостаточности (ХСН), выраженностью клинических симптомов и степенью снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Материалы и методы. Обследовано 120 пациентов (44 мужчины, 76 женщин) с ХСН различного генеза (средний возраст 72,12 ± 10,18 года) и 30 клинически здоровых лиц (18 мужчин, 12 женщин) в качестве контрольной группы (средний возраст 33,4 ± 6,23 года). Все пациенты проходили комплексное клинико-инструментальное обследование в соответствии со стандартами обследования пациентов с ХСН. Уровень ВП определяли методом иммуноферментного анализа. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics v. 23.

Результаты. В крови пациентов с ХСН в сравнении со здоровыми представителями контрольной группы отмечали значимо более высокий уровень ВП (72,91 ± 53,9 пг/мл против 6,6 ± 3,2 пг/мл соответственно; p <0,01). В то же время у пациентов с ХСН III стадии уровень ВП был существенно ниже, чем у пациентов с IIБ и IIА стадиями ХСН (35,61± 21,53 пг/мл против 71,67 ± 48,31 пг/мл и 86,73 ± 59,78 пг/мл соответственно; p <0,01). Аналогичную картину наблюдали и для функциональных классов (ФК). Так при II и III ФК ХСН уровень ВП составлял 91,93 ± 67,13 пг/мл и 77,95 ± 54,01 пг/мл соответственно, тогда как при IV ФК он снижался до 50,49 ± 28,18 пг/мл (p <0,01). Концентрация ВП у впоследствии умерших больных была существенно ниже, чем в подгруппе выживших пациентов (48,79 ± 26,30 пг/мл против 79,72 ± 57,73 пг/мл; p = 0,012). Кроме того, среди пациентов с ФВ ЛЖ <50 % содержание ВП было статистически значимо ниже, чем у пациентов с ФВ ЛЖ >50 % (59,43 ± 42,51 пг/мл против 86,43 ± 62,46 пг/мл соответственно; p <0,05).

Заключение. Выявленные существенные различия значений ВП у пациентов с III стадией и IV ФК ХСН могут свидетельствовать об истощении нейрогуморальных медиаторов у данной категории пациентов. Однако наличие взаимосвязи уровня ВП и степени снижения ФВ ЛЖ может быть признаком существенного различия роли ВП в патогенезе ХСН у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ, что требует дальнейшего изучения.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

43-50 151
Аннотация

Цель исследования – анализ и представление клинического случая поздней диагностики артериита Такаясу у больной молодого возраста, длительно страдавшей артериальной гипертензией.

Материалы и методы. Пациентка Г., 1989 г. р., отмечает повышение артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст. с 14 лет. В 21 год установлен диагноз «фиброзно-мышечная дисплазия, стеноз левой почечной артерии. Стеноз чревного ствола. Аневризмы ветвей верхней брыжеечной артерии». Проведено протезирование левой почечной артерии. С начала 2016 г. больная стала отмечать повышение АД до 200/110 мм рт. ст. на фоне постоянной гипотензивной терапии. Диагноз «неспецифический аортоартериит» предположен в мае 2017 г. Проведена терапия метилпреднизолоном – 250 мг внутривенно № 2, преднизолон – 25 мг/сут перорально. В связи с признаками выраженного снижения кровотока левой почки в августе 2017 г. выполнены экстракорпоральное репротезирование левой почечной артерии, аорто-почечное шунтирование правой средней почечной артерии реверсированной аутовеной.

Результаты. При обследовании в октябре 2017 г. – жалобы на слабость, частое повышение АД до 200/110 мм рт. ст. В анализах крови: гемоглобин – 106 г/л, скорость оседания эритроцитов – 38 мм/ч, С-реактивный белок – 25 мг/л. Выявлены гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, гетерозиготная мутация в гене V фактора (G1691A). Уровень гомоцистеина в норме, исключена инфекционная и онкопатология. Сформулирован диагноз «артериит Такаясу IV типа, c поражением аорты и ее ветвей, умеренная активность. Окклюзия чревного ствола. Аневризмы ветвей верхней брыжеечной артерии. Критический стеноз левой почечной артерии. Тромбоз аорто-почечного протеза. Гипоплазия левой почки». Назначены преднизолон 50 мг/ сут, метопролол 50 мг/ сут, валсартан 160 мг/ сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение показывает, насколько важно всесторонне обследовать пациента молодого возраста с жалобой на повышение АД в течение многих лет. В связи с несвоевременно поставленным диагнозом и отсутствием патогенетической терапии у пациентки возникли неблагоприятные последствия хирургического лечения.

51-56 80
Аннотация

Цель исследования – анализ и представление клинического случая гигантской аденомы паращитовидной железы, показать особенности клинического течения, диагностики, результаты хирургического лечения и тактику ведения в послеоперационный период.

Материалы и методы. Пациентка С., 60 лет, с 10-летним анамнезом тяжелого остеопороза с переломами, мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией, люмбалгией была консультирована ревматологом. С учетом сочетания тяжелого остеопороза с нефролитиазом и обнаружения повышенного уровня кальция в сыворотке крови направлена на консультацию к эндокринологу и госпитализирована в городское эндокринологическое отделение.

Результаты. При обследовании в эндокринологическом отделении выявлены нарушения фосфорно-кальциевого обмена, повышение паратиреоидного гормона, характерные для гиперпаратиреоза изменения костей скелета. По результатам ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии шеи выявлено новообразование нижней паращитовидной железы слева. Была выполнена пункционная биопсия и оперативное лечение. Удалена плотная опухоль темного цвета размером 45 × 30 × 20 мм, по данным гистологического исследования – смешанноклеточная аденома с клеточным полиморфизмом. Ранний послеоперационный период осложнился развитием гипопаратиреоза, который был скорректирован приемом препаратов кальция и холекальциферола. В дальнейшем состояние стабилизировалось, наблюдали частичный регресс симптомов гиперпаратиреоза.

 Заключение. В данном клиническом случае представлены особенности клинического течения аденомы паращитовидной железы больших размеров, роль междисциплинарного взаимодействия в диагностике, результаты хирургического лечения и трудности послеоперационного ведения.

57-62 87
Аннотация

Цель исследования – анализ и представление клинических случаев течения болезни Стилла взрослых (БСВ) и особенностей терапии у пациентки с моноциклическим течением заболевания, имевшей к началу наблюдения высокий системный счет (12), и у пациента с рецидивирующим течением заболевания и благоприятными исходами за 25 и 10 лет проспективного наблюдения.

Материалы и методы. Пациентка Л., 35 лет, поступила в терапевтическое отделение клиники с лихорадкой 38–39 °С, ознобом и потливостью, стойкой не зудящей сыпью, лимфаденопатией, признаками миокардита, снижением массы тела на 20 кг, выпотным плевритом, выраженной одышкой (до 40–48 в минуту), ортопноэ, тахикардией до 130 уд/мин, миалгиями, гепатоспленомегалией, болями в животе. В анамнезе: за 2 мес болезни обследовалась и лечилась в различных стационарах без верификации диагноза с предполагаемым сепсисом и прогрессированием симптомов болезни. Совокупность проявлений заболевания позволили сформулировать диагноз БСВ при переводе в нашу клинику. Проводилась терапия индометацином по 150–200 мг/сут в течение 1 года и 6 мес в сочетании с Д-пеницилламином по 450 мг/сут с развитием ремиссии и моноциклическим течением за период наблюдения (до конца 2016 г.). У другого пациента Б., 57 лет, в дебюте заболевания отмечен субфебрилитет, боли в области яичка, тромбоцитоз и нарастание выраженности этих симптомов в течение 2 нед в виде стойкой фебрильной лихорадки, лимфаденопатии, изменения лабораторных показателей, признаков нефропатии и энцефалита. Проведены обследования по программе онкопоиска.

Результаты. Установлен диагноз БСВ, терапию проводили диклофенаком и метотрексатом в течение 4 лет с рецидивами при снижении дозы препаратов; но в последующем терапию удалось отменить, и рецидивов заболевания в течение 4 лет наблюдения не было.

Заключение. В данных клинических случаях представлены особенности течения, диагностики, ведения больных с БСВ и возможности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и синтетических базисных противовоспалительных препаратов в достижении стойкой ремиссии заболевания.

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)