Эпидемиологическая ситуация, связанная с распространением стрептококковой инфекции и постстрептококковых заболеваний в мире, в последние десятилетия остается напряженной. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно происходит свыше 616 млн случаев стрептококкового фарингита. Стрептококк группы А (СГА) является наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности при инфекционных заболеваниях и одним из основных патогенов человека. Распространенность тяжелых случаев СГА-инфекции во всем мире составила 18,1 млн человек. В то же время в последние годы в некоторых странах регистрируются вспышки скарлатины. В 2011 г. заболеваемость скарлатиной в 10 раз превысила среднемноголетний показатель предшествующего десятилетия. В последние 3 года в Великобритании были эпидемии скарлатины, причем каждый год отмечался рост заболеваемости. Несмотря на значительные достижения в борьбе с ревматической лихорадкой (РЛ), она продолжает напоминать о себе новыми вспышками. В настоящее время острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) не является массовым заболеванием, тем не менее представляет серьезную проблему, связанную с поражением сердца. В данной статье мы проанализировали основные показатели заболеваемости и распространенности РЛ, ревматической болезни сердца (РБС), хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита. Представлена сравнительная характеристика данных показателей среди детей, подростков и взрослых. Описаны высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы и возможное начало нового подъема заболеваемости РЛ и РБС, которые наносят значительный социально-экономический ущерб, оставаясь в числе актуальных проблем здравоохранения России. Было выявлено, что ситуация, связанная с ОРЛ и РБС, в России остается нестабильной. За период с 1997 по 2016 г. имела место умеренная тенденция к увеличению эпидемиологических показателей стрептококковой инфекции. Достоверно увеличивается уровень заболеваемости ОРЛ со средним темпом прироста (СТП), равным 2,5 %, тогда как ее распространенность имеет прямо противоположную тенденцию к снижению. СТП составил –29,2 %. Заболеваемость РБС выявляла достоверный рост показателей с СТП +1,1 %. При этом распространенность имела тенденцию к снижению и СТП составил –2 %. Данная ситуация вызывает необходимость усиления эпидемиологического контроля за стрептококковой инфекцией и повышения настороженности врачей в отношении появления новых случаев ОРЛ и РБС.

Несмотря на постепенное снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), они остаются основной причиной смерти населения в мире. В ближайшие десятилетия ожидается увеличение распространенности ИБС. На фоне использования более чувствительных методов диагностики ИБС и снижения летальности при ее острых формах за счет применения высокотехнологичных методов лечения распространенность хронических форм ИБС постепенно растет. Согласно современным клиническим рекомендациям тактика обследования и лечения конкретного пациента со стабильной ИБС зависит от прогноза заболевания, поскольку только у пациентов группы высокого риска реваскуляризация миокарда способна улучшить прогноз жизни, однако большинство пациентов получают унифицированную терапию. Несмотря на то что известно множество прогностически значимых факторов, моделей и индексов, разработанных для оценки риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений при ИБС, единого подхода к стратификации риска в настоящее время не существует. В данной статье представлен обзор данных литературы об исторических аспектах выявления основных прогностически значимых признаков (клинико-анамнестических и психосоциальных характеристик, коморбидности), данных неинвазивных инструментальных исследований, таких как электрокардиография, эхокардиография, тесты с дозированной физической нагрузкой, инвазивной коронароангиографии и некоторых из существующих прогностических моделей и индексов, которые могут помочь практическому врачу в стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента со стабильной ИБС.

Кальцинированный аортальный стеноз является распространенным кардиологическим заболеванием и самой частой причиной проведения оперативных вмешательств на клапанах сердца в пожилом возрасте. Стертое течение, неспецифичность клинических симптомов, поздние обращения пациентов за оперативной помощью приводят к высокой летальности, достигающей 50 % в течение ближайших 5 лет. Несмотря на частую встречаемость, наше знание о данном типе аортального порока остается неполным. Около 300 лет назад А. Bonnet впервые описал порок как случайную изолированную патоморфологическую находку у трупа парижского портного. Позднее R. Virchow обозначил эктопическую кальцификацию / оссификацию в качестве основной причины развития заболевания и выдвинул теорию гематогенного заноса. В 1904 г. J. G. Mönckeberg счел кальцинированный аортальный стеноз проявлением «сенильной дегенерации» клапанов и сосудов. W. S. Roberts ретроспективно соотнес классическую триаду симптомов с временем смерти пациентов с аортальным стенозом. Прогресс кардиохирургии в середине XX в. позволил подробно описать эктопический кальциноз как активный, прогрессирующий, рецидивирующий и потенциально модифицируемый процесс. В работах сотрудников кафедры факультетской терапии им. академика А. И. Нестерова продемонстрирована высокая частота встречаемости порока в клинике внутренних болезней для популяции России.

Основными причинами развития симптомов являются прогрессирующая обструкция выходного тракта левого желудочка сердца, неравномерная его гипертрофия, нарушения ритма и проводимости в сочетании с сопутствующей артериальной гипертензией и другими коморбидными состояниями. Изменение характера систолического шума изгнания, недооценка симптомов врачами и самими пациентами, неоднозначность данных эхокардиографии приводят к поздней диагностике порока и несвоевременному обращению к хирургу. Нарушения кальциевого и костного метаболизма существенно снижают функциональный статус пациентов, в том числе вследствие неблагоприятного влияния на состояние внутрисердечной гемодинамики. Современные молекулярно-генетические исследования направлены на поиск возможных путей контроля системной воспалительной реакции, подавления перекисного окисления липидов, угнетения кальциноза и модификации остеогенного потенциала интерстициальных клеток клапанов сердца.

Боль в спине – одна из основных мировых проблем здравоохранения, имеющая высокий уровень распространенности и инвалидизации больных. В большинстве случаев она ассоциирована с дегенеративным поражением позвоночника (дегенеративной болезнью диска), дорсопатией, дископатией (М51 и М53 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), затрагивающими все уровни межпозвонкового диска (МПД) как единого целого (цитологического, химического и биохимического) с участием биологических молекул, регулирующих гомеостаз межклеточного вещества диска (ростовых факторов, провоспалительных цитокинов, энзимов). Ключевой момент в дегидратации МПД – преобладание катаболических процессов над анаболическими вследствие изменения экспрессии генов соответствующих биологически активных молекул, явлений ангиогенеза в диске и неоиннервации структур фиброзного кольца и пульпозного ядра. Последнее обусловливает формирование и поддержание хронического болевого синдрома у пациентов.

Клетки, поддерживающие гомеостаз в пульпозном ядре, – хондроциты – осуществляют постоянный синтез и восстановление протеогликанов и гиалуроновой кислоты в пульпозном ядре, воспроизводя амортизирующие функции позвонково-двигательного сегмента. Снижение активности и гибель хондроцитов в аваскулярной структуре диска представляют собой серьезную проблему с точки зрения репаративной медицины. В соответствии с концепцией взаимодействия молекулярно-клеточных механизмов МПД разрабатываются многочисленные подходы к терапии дегенеративной болезни диска, каждый из которых, воздействуя на одно из звеньев патогенеза, оказывает прямое или опосредованное влияние на репарацию МПД.

В статье изложены морфологические, патогенетические и генетические основы дегенеративной болезни диска, описаны основные современные стратегии биологической терапии: тканевая инженерия, применение биологически активных субстанций локально в матрице МПД, в том числе PRP-терапия (лечение «богатой тромбоцитами плазмой» – Platelet Rich Plasma), методы генной (с использованием вирусного вектора) и клеточной терапии, а также опыт локального применения генно-инженерных биологических препаратов. Большинство успешных работ представляет комбинацию клеточной и генной терапии с использованием синтезированных матриксов.

Больные системной склеродермией, или системным склерозом (СС), имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований. Рак может быть диагностирован непосредственно перед появлением симптомов СС, на этапе установления диагноза и спустя годы после постановки диагноза СС. В первых двух случаях может идти речь о наличии у пациента склеродермоподобного паранеопластического синдрома. В этой ситуации основной механизм развития паранеопластического синдрома связан с активацией иммунной системы антигенами, экспрессируемыми опухолевыми клетками, что приводит к выработке антител, которые перекрестно реагируют с тканями организма, вызывая их повреждение и вторичную регенерацию. Таким образом, рак индуцирует аутоиммунитет – мутационно-специфический Т-клеточный иммунный ответ, а патогенетические механизмы могут быть едиными как для фиброгенеза, так и для онкогенеза.

К клинико-лабораторным особенностям СС, свидетельствующим о паранеопластической этиологии, относятся минимальная разница во времени между установлением диагноза склеродермии и рака, наличие онкопатологии в анамнезе у пациента или семейный анамнез рака, позднее начало заболевания (после 50 лет), развитие симптомов СС у мужчины, внезапное начало и быстрое прогрессирование клинических симптомов, выраженные или нетипичные для СС общие симптомы (недомогание, лихорадка, значительное снижение массы тела), асимметричный феномен Рейно или отсутствие последнего, наличие антител против РНКполимеразы III, отсутствие антицентромерных антител и анти-Scl70, отклонения в лабораторных исследованиях, свидетельствующие о возможной онкопатологии (анемия, гиперкальциемия, гипергаммаглобулинемия), отсутствие ответа на лечение СС, исчезновение симптомов СС после противоракового лечения и их появление при реактивации онкологического заболевания. С другой стороны, пациенты со склеродермией имеют повышенный риск всех видов рака, причем риск у мужчин выше, чем у женщин. Постоянная аутоиммунная стимуляция, активация B-клеток, хронический воспалительный процесс и фиброз у больных СС могут привести к злокачественной трансформации в определенных системах органов, прежде всего в легких.

Наиболее важным фактором риска развития рака легких у больных СС является интерстициальное поражение легочной ткани, что требует особого внимания со стороны врача при ведении таких больных. Кроме рака легких, больные СС чаще, чем в общей популяции, страдают от злокачественных гематологических заболеваний, рака пищевода, гепатоцеллюлярной карциномы и рака мочевого пузыря. Также возможно развитие склеродермоподобных изменений кожи при воздействии цитотоксических препаратов, используемых для лечения рака (доцетаксел, паклитаксел, блеомицин и др.), лучевой терапии.

Цель исследования – оценка структурно-функциональных изменений сердца и общих сонных артерий у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) I–III степени и определение значимых критериев их ремоделирования у больных с отсутствием и наличием сопутствующего ожирения (ОЖ) различной степени.

Материалы и методы. Были обследованы 124 больных (86 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 27 до 81 года (средний возраст 55,7 ± 1,01 года). У 19 (12 мужчин и 7 женщин) из них отмечена АГ I степени, у 87 (65 мужчин и 22 женщины) – II степени, у 18 (9 мужчин и 9 женщин) – III степени. Диагноз АГ и ее степень верифицировали в соответствии с существующими современными клиническими рекомендациями (European Society of Hypertension / European Society of Cardiology’s, 2013). Клинико-анамнестическое и инструментальное обследование пациентов было проведено с оценкой имеющегося у них варианта ремоделирования миокарда в соответствии с рекомендациями. Наличие и степень сопутствующего ОЖ определяли в соответствии с рассчитанным индексом массы тела и рекомендуемыми градациями. С помощью эхокардиографии и ультразвукового сканирования были исследованы общие сонные артерии с обеих сторон, а по результатам пробы реактивной гиперемии – ряд параметров, отражающих состояние внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования миокарда и артерий. Лабораторное обследование включало определение основных показателей липидного профиля плазмы крови. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 12.6.

Результаты. У больных АГ и сопутствующим ОЖ отмечен ряд отличий со стороны сердца и сосудов в сравнении с больными АГ без ОЖ. Со стороны сердца: увеличение размеров и объемов левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, снижение показателей сократимости и более частое выявление диастолической дисфункции левого желудочка сердца. Со стороны сосудов: увеличение толщины комплекса интима–медиа, снижение интерадвентициального диаметра правой и левой общих сонных артерий, более частое выявление нарушения сосудодвигательной функции эндотелия на примере правой плечевой артерии. Полученные данные подтвердили наличие существенного ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных АГ, зависимого от наличия и степени сопутствующего ОЖ: более выраженный прогресс ремоделирования сердца и артерий наблюдался у части больных АГ с сопутствующим ОЖ, отчасти зависимым от степени последнего и, по всей видимости, связанного с гормональными изменениями, приводящими к ускорению процессов, лежащих в основе формирования ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

Заключение. Сочетание АГ с ОЖ различной степени приводит к учащению случаев формирования ремоделирования сердечно-сосудистой системы в целом в сравнении с больными АГ без сопутствующего ОЖ, при этом изменения липидного профиля крови при сопутствующем АГ ОЖ разной степени характеризуются повышением его атерогенных фракций, усугубляющимся по мере нарастания степени ОЖ.

Нехирургические сердечно-сосудистые осложнения, возникая наиболее часто после проводимых оперативных вмешательств, увеличивают длительность пребывания пациента в стационаре, повышая экономические затраты и процент летальных исходов. Велико и число пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым требуется хирургическое вмешательство. Оптимизация медикаментозной терапии в периоперационном периоде – один из факторов успешного исхода проводимого хирургического вмешательства. Патофизиологической основой развития многих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в послеоперационном периоде является повышение активности симпатической нервной системы, приводящее к увеличению частоты сердечных сокращений и большей потребности миокарда в кислороде, что, в свою очередь, может повышать риск развития ишемии миокарда, аритмий и других сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Так, например, развитие инфаркта миокарда в периоперационном периоде приводит к повышению больничной летальности на 15–25 %, увеличению рисков развития смерти от сердечно-сосудистых причин в последующие несколько месяцев. Основная группа препаратов для купирования данных эффектов – бета-адреноблокаторы (БАБ). Этот класс препаратов имеет широкую область применения: лечение стенокардии, аритмий, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. В настоящее время накоплена большая доказательная база возможности и целесообразности применения БАБ у пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству. В данной статье авторы освещают вопросы назначения БАБ у пациентов с сопутствующими заболеваниями в периоперационном периоде. Выполнены анализ и сравнение работ, в которых изучались различные аспекты применения БАБ в периоперационном периоде. В настоящее время имеется неоднозначное мнение относительно пользы и рисков периоперационной терапии БАБ, что обусловливает высокую актуальность данного вопроса для обсуждения.

В последние десятилетия на фоне роста заболеваемости инфекционный эндокардит (ИЭ) остается в категории болезней с высокой летальностью и «трудным диагнозом». По разным данным, 5,2–14,8 % случаев ИЭ выявляют только при аутопсии или операциях на сердце, 27–42,8 % случаев ИЭ с летальным исходом не распознаются прижизненно. У 25–66 % больных ИЭ диагностируется более чем через 1 мес после появления симптомов (в том числе почти у 1 / 4 больных позднее 3 мес). Поздняя диагностика, которая рассматривается как один из независимых факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания (относительный риск – 2,1), наиболее часта при ИЭ у пожилых больных. Общепризнанные диагностические критерии ИЭ, обеспечивающие стандартизованный подход к определению ИЭ, опираются на лабораторно-инструментальные доказательства бактериемии, визуализации свежих вегетаций и признаков деструкции клапана как большие клинические диагностические признаки. Однако на амбулаторном этапе у 54–79 % больных диагноз ИЭ не подозревают, и необходимые трансторакальное эхокардиографическое и бактериологическое исследования крови не проводят. В 84 % случаев ИЭ правых отделов и в 27 % случаев ИЭ левых отделов сердца при госпитализации больных внесердечные проявления заболевания, обусловленные кардиогенными эмболиями, иммунокомплексными механизмами или системным воспалением, ошибочно расцениваются как самостоятельное заболевание. Чаще всего такие «маски» соотносятся с поражением легких, нервной системы, почек, реже отмечаются ревматологическая, сосудистая, гематологическая «маски» и дебюты ИЭ с проявлениями инфаркта миокарда или острого живота. В лекции проанализированы причины ошибок диагностики ИЭ, выделены клинические ситуации, позволяющие заподозрить ИЭ, а также случаи, при которых ИЭ следует рассматривать при дифференциальном диагнозе. Подчеркнуто, что основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности современных эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – лекарственные средства для купирования болевого синдрома, применяемые наиболее часто. Однако их использование нередко грозит серьезными нежелательными эффектами, связанными преимущественно с поражением сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта, почек и печени. Противопоказания к назначению НПВП четко регламентированы, определены алгоритмы их персонифицированного назначения с учетом наличия факторов риска развития нежелательных явлений со стороны ССС и желудочно-кишечного тракта. Выраженность побочных эффектов НПВП обусловлена преимущественно селективностью к циклооксигеназе 2 (ЦОГ-2), а также физико-химическими свойствами различных препаратов. Нежелательные явления со стороны ССС отличаются у различных представителей НПВП как внутри группы традиционных препаратов, так и среди ингибиторов ЦОГ-2. Хорошо известно, что применение НПВП, селективных к ЦОГ-2, более безопасно с точки зрения влияния на желудочно-кишечный тракт, чем использование неселективных препаратов. По данным метаанализа, относительно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, этодолак) были связаны с сопоставимым риском развития симптоматической язвы и язвы, выявленной при эндоскопическом исследовании, при этом профили безопасности и переносимости препаратов были сходны.

Сердечно-сосудистая токсичность присуща всем НПВП, однако у разных препаратов существуют значимые отличия в степени риска. Механизм неблагоприятного воздействия НПВП на ССС связан с повышением артериального давления, задержкой натрия, вазоконстрикцией, активацией тромбоцитов и протромботическим состоянием. Показано, что риск сердечно-сосудистых нежелательных явлений при приеме ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиба, эторикоксиба) значимо увеличивается. По данным исследования, включавшего более 8 млн человек, выявлено, что риск инфаркта миокарда был повышен у пациентов, принимающих кеторолак. Далее в порядке убывания риска отмечены индометацин, эторикоксиб, рофекоксиб (в настоящее время не применяется), диклофенак, фиксированная комбинация диклофенака с мизопростолом, пироксикам, ибупрофен, напроксен, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и кетопрофен. При приеме НПВП увеличивается риск декомпенсации сердечной недостаточности, причем он оказался наибольшим для кеторолака, эторикоксиба и индометацина. Практически не повышали риск сердечной недостаточности мелоксикам, ацеклофенак, кетопрофен. Следует отметить, что при использовании препаратов (кроме индометацина и мелоксикама) отмечается тенденция к повышению совокупного сердечно-сосудистого и почечного рисков с увеличением дозы.

Таким образом, очевидно, что при выборе НПВП требуется очень осторожный подход. При наличии повышенного риска желудочно-кишечных осложнений, ассоциированных с приемом НПВП, предпочтение отдается селективным НПВП, причем как коксибы, так и традиционные селективные НПВП продемонстрировали в исследованиях наилучший профиль безопасности. Для минимизации побочных эффектов со стороны ССС следует учитывать степень риска сердечно-сосудистых осложнений, результаты крупных клинических исследований, посвященных сравнению отдельных представителей НПВП.

Цель исследования – оценить эффективность и переносимость 2 лекарственных форм: жидкости и геля «Кармолис» у пациентов с остеоартритом коленного сустава, а также эффективность геля с применением ультрафонофореза.

Материалы и методы. В исследование были включены 200 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от методик применения локальных форм «Кармолиса». В 1-ю исследовательскую группу вошли 165 пациентов с остеоартритом коленного сустава (90 из них составили основную группу, 75 – контрольную), которым проводилось комплексное использование 2 локальных форм «Кармолиса». Во 2-й группе было 35 пациентов (20 человек в основной группе и 15 в контрольной). Пациентам основных групп назначали ультрафонофорез с гелем «Кармолис», а участникам контрольных – локально гель «Кармолис» на пораженный коленный сустав. Средний возраст пациентов 1-й исследовательской группы составил 62,7 ± 8,5 года, средний возраст участников контрольной группы – 61,4 ± 8,7 года, продолжительность болезни составила 10,1 ± 4,7 и 9,2 ± 6,0 года соответственно. Во 2-й группе средний возраст больных составил 60,1 ± 12,8 года; продолжительность болезни – 5,7 ± 5,4 года.

Пациентам 1-й основной группы (n = 90) на начальном этапе наряду со стандартной терапией локально наносили жидкость «Кармолис» на поверхность сустава путем втирания с последующим массажем. После полного всасывания жидкости наносили гель «Кармолис» также с последующим массажем. В группе сравнения (n = 75) стандартную терапию сочетали с использованием только жидкости «Кармолис» на II коленный сустав.

Пациентам 2-й основной группы (n = 20) был назначен ультрафонофорез с гелем «Кармолис». Клиническую эффективность оценивали по динамике суставных болей.

Результаты. На фоне применения 2 локальных форм «Кармолиса» отмечено статистически значимое уменьшение болей в суставе при движении в среднем с 61,8 ± 14,2 до 30,7 ± 14,2 мм (р <0,001), в покое – с 49 ± 19,9 до 20,4 ± 8,5 мм (р <0,001), при пальпации – с 38,7 ± 10,4 до 18,4 ± 5,7 мм (р <0,001). Аналогичная динамика боли была выявлена и при оценке по WOMAC (Western Ontario McMaster Universities OA Index – шкала боли «Индекс выраженности остеоарита Университетов Западного Онтарио и МакМастера»). До начала лечения в 1-й основной группе уровень боли по WOMAC составил в среднем 240,5 ± 39,8, после окончания – 114,8 ± 30,4 (р <0,001). В 1-й контрольной группе также отмечено уменьшение боли, но в значительно меньшей степени, чем в основной. По окончании курса лечения у пациентов обеих групп зафиксировано выраженное уменьшение признаков синовита, однако различий между группами не было. Дозу нестероидных противовоспалительных препаратов в основной группе удалось снизить у 70 (77,8 %) пациентов, в контрольной – у 50 (66,7 %). Переносимость обеих форм геля была очень хорошей и хорошей. Отмечено отсутствие нежелательных явлений.

Заключение. Согласно полученным результатам, включение комбинированной терапии жидкости и геля «Кармолис» приводит к значительному снижению суставных болей и выраженности синовита, улучшению функциональной способности суставов и общего состояния пациентов, что позволяет снизить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов. Отмечены отличная и хорошая переносимость обеих локальных форм «Кармолиса».

Материалы не рецензировались и публикуются в оригинальной авторской редакции.