Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 11, № 2 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2017-11-2

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-15 236
Аннотация
В статье представлен обзор современных данных и анализ опубликованных в 2017 г. рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии относительно применения антитромботической терапии у пациентов с клапанной болезнью сердца. Продемонстрированы результаты исследований, посвященных применению новых оральных антикоагулянтов при клапанной болезни сердца.

ОБЗОРЫ

16-23 200
Аннотация
В ревматологии на сегодняшний день остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики системной бактериальной инфекции и активного ревматического процесса. В представленном обзоре приведены современные данные о роли биомаркера прокальцитонина в диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний и инфекционной патологии. В частности, рядом авторов рекомендуется использовать прокальцитониновый тест (ПКТ) как показатель наличия бактериальной инфекции костей и суставов при значениях выше 0,5 нг / мл и исключать инфекцию при значении ПКТ ниже 0,3 нг / мл. При микрокристаллических артритах данные о дифференциально-диагностической значимости ПКТ противоречивы. Уровень ПКТ не коррелирует с активностью системной красной волчанки и повышается только в присутствии бактериальной инфекции пропорционально ее системности. В нескольких работах отмечено повышение уровня ПКТ при АНЦА-ассоциированных васкулитах, протекавших с высокой степенью активности в отсутствие бактериальной инфекции. Показано, что уровень ПКТ у 80 % пациентов с болезнью Стилла взрослых был выше пороговых показателей даже в отсутствие инфекции. Для больных РЗ, находящихся в отделениях интенсивной терапии, клиренс ПКТ является более информативным предиктивным показателем, чем его уровень, вне зависимости от причины повышения ПКТ (инфекция, травма, тяжелое органное поражение и т. п.), замедление его снижения является плохим прогностическим фактором и ассоциируется с повышенной летальностью. При этом уровень ПКТ положительно коррелировал с показателями шкалы SOFA в присутствии бактериальной инфекции. По-прежнему остается спорным вопрос о пороговом значении ПКТ для ряда ревматических заболеваний, при которых этот тест обладал бы наилучшими показателями чувствительности и специфичности. Тем не менее ПКТ всегда следует оценивать в связи с клинической картиной заболевания и данными дополнительных исследований. Необходимо дальнейшее изучение влияния на уровень ПКТ различных методов терапии, применяемых в ревматологии.
24-32 135
Аннотация
На сегодняшний день не вызывает сомнений наличие взаимосвязи между иммунным воспалением и развитием тромбозов в силу схожести множества патогенетических механизмов, лежащих в основе обоих патологических процессов. Системные васкулиты, наряду с другими иммуновоспалительными заболеваниями, представляют собой один из ярких примеров подобной взаимосвязи. Тромботические осложнения остаются одними из самых серьезных и жизнеугрожающих состояний, возникающих у больных с системными васкулитами. Это служит мощным стимулом для изучения проблемы гиперкоагуляции, которая нередко сопровождает течение системных васкулитов. Интерес представляют собой тромбозы, возникающие как при поражении крупных сосудов, так и при вовлечении в патологический процесс сосудов среднего и малого калибра. По данным литературы, тромботические и тромбоэмболические осложнения наиболее часто встречаются при васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), и болезни Бехчета. В обзоре обсуждаются современные исследования, касающиеся особенностей клинической картины и механизмов развития тромбозов при системных васкулитах. Благодаря этим работам стало понятно, что для некоторых форм васкулитов характерна высокая частота как артериальных, так и венозных тромбозов; в то же время другие васкулиты сопровождаются высоким риском лишь венозных тромбозов. Наконец, для некоторых васкулитов тромбозы и тромбоэмболии являются достаточно редкими осложнениями. Среди представленных механизмов развития тромбозов широко рассматриваются нарушения работы гемостаза. Так, например, в статье представлены результаты исследований, в которых активно обсуждается роль внеклеточных нейтрофильных ловушек и антиэндотелиальных антител в развитии тромботических осложнений. Особое внимание уделяется возможной роли некоторых нарушений гемостаза, таких как полиморфизм V фактора коагуляции G1691FA и протромбина G20 210A. Для поиска источников литературы были использованы следующие поисковые запросы: «васкулиты», «тромбозы», «нейтрофильные внеклеточные ловушки», «АНЦА-ассоциированные васкулиты», «венозные тромбозы», «артериальные тромбозы», «болезнь Бехчета», «артериит Такаясу», «гранулематоз с полиангиитом», «эозинофильный гранулематоз с полиангиитом», «микроскопический полиангиит», «пурпура Шенлейна–Геноха», «болезнь Кавасаки», «узелковый периартериит», «гигантоклеточный артериит», «болезнь Бюргера». Кроме того, использовалиись аналогичные запросы на английском языке. Процедура поиска осуществлялась в базах PubMed.
33-39 197
Аннотация
В статье проведен обзор современных зарубежных и российских исследований о значении приверженности пациентов к медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Описана актуальность проблемы несоблюдения назначений врача. Определены факторы комплаенса, которые ассоциированы с самим препаратом (цена, частота приема, количество лекарственных средств), с личностными качествами и медицинскими характеристиками пациента (забывчивость, возраст, пол, диагноз и сопутствующая патология, наличие осложнений в анамнезе, образование, качество жизни), с недостаточной информированностью о заболевании и / или о лекарственных средствах, побочных эффектах, страхами и сомнениями больных и т. д. Приведен обзор различных методов и путей повышения приверженности, их использования в медицинской практике.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

40-48 114
Аннотация

Цель исследования – оценка электрофизиологических параметров предсердного миокарда, особенностей предсердно-желудочкового проведения и выявление потенциальных факторов, влияющих на рецидив фибрилляции предсердий (ФП), у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП перед операцией «Лабиринт IIIВ» одномоментно с коррекцией клапанной патологии.

Материалы и методы. В исследование включены 100 взрослых пациентов (48 мужчин, 52 женщины) с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП и различной клапанной патологией. Средний возраст больных – 59 лет. Продолжительность ФП в среднем составила 4 года. Всем пациентам подбиралась антиаритмическая терапия, однако она оказалась неэффективной. У 15 % пациентов предпринимались попытки восстановления синусового ритма посредством электрической кардиоверсии, но контролировать синусовый ритм длительное время не удавалось. У всех пациентов выявлена органическая патология митрального клапана. Также у 80 % пациентов выявлена относительная недостаточность трикуспидального клапана. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA – III. Размер левого предсердия – 5 см, средняя фракция выброса левого желудочка составляла 61 %. Всем пациентам была выполнена электрическая кардиоверсия. После успешного восстановления синусового ритма сразу же проводили эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца. Затем выполняли коррекцию клапанных патологий и операцию «Лабиринт IIIВ».

Результаты. Изучение рефрактерности различных отделов предсердий показало, что эффективный рефрактерный период (ЭРП) атриовентрикулярного узла оказался минимальным по сравнению с другими отделами предсердий. Наибольшая продолжительность ЭРП обнаружена в верхнем отделе правого предсердия. Таким образом, у пациентов с длительным анамнезом ФП наблюдается гетерогенность продолжительности ЭРП предсердного миокарда. У 17 % больных выявлена уязвимость предсердий. Зона уязвимости предсердий всегда примыкала к их ЭРП. Его продолжительность у больных с уязвимостью предсердий оказалась значительно выше.

Заключение. Длительное существование порока митрального клапана и персистирование ФП приводят к анатомическому и электрофизиологическому ремоделированию предсердий, что проявляется увеличением объема левого предсердия, а также удлинением времени внутрипредсердного проведения и возникновением неоднородности рефрактерных периодов. ЭФИ позволяет оценить функции предсердно-желудочковой проводящей системы сердца и электрофизиологические параметры предсердий: выявить нарушение проведения по миокарду предсердий, дисперсию его рефрактерности и зону уязвимости предсердий, могущие служить предикторами рецидива ФП. 

49-57 131
Аннотация

Цель исследования – изучить особенности тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и уровня субъективного контроля личности в отношении здоровья (УСКз), а также влияние выраженности аффективных расстройств на клиническое течение и прогноз заболевания у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда.

Материалы и методы. В исследование были включены 124 больных с острым инфарктом миокарда в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 58,6 ± 12,1 года), которые были разделены на 2 группы: 1-я группа – 88 (71 %) мужчин, 2-я группа – 36 (29 %) женщин.

Результаты. ТДР по скрининговому опроснику диагностировались чаще в группе женщин (91,7 %) по сравнению с группой мужчин (56,8 %), р <0,001. Отсутствие симптомов тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) чаще отмечалось в группе мужчин (77,3 % против 52,8 %, р <0,01; отношение рисков (ОР) 1,46; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,05–2,03), а выраженная степень тревоги по HADS диагностировалась чаще в группе женщин (27,8 % против 4,5 %, р <0,01; ОР 0,16; 95 % ДИ 0,05–0,48). Отсутствие симптомов депрессии по HADS чаще отмечалось в группе мужчин (68,2 % против 30,6 %, р <0,01; ОР 2,23; 95 % ДИ 1,33–3,72), а умеренная (14,8 % против 33,3 %, р <0,05; ОР 0,44; 95 % ДИ 0,22–0,87) и выраженная (17,0 % против 36,1 %, р <0,05; ОР 0,47; 95 % ДИ 0,25–0,88) степени депрессии по HADS чаще встречались в группе женщин. Отсутствие симптомов депрессии по шкале депрессии Бека (BDI) отмечалось чаще в группе мужчин (42,1 % против 11,1 % женщин, р <0,01; ОР 3,78; 95 % ДИ 1,45–9,84). В группе женщин чаще встречалась умеренная (27,8 % против 10,2 %, р <0,05; ОР 0,36; 95 % ДИ 0,16–0,83) и тяжелая (13,9 % против 3,4 %, р <0,05; ОР 0,24; 95 % ДИ 0,06–0,97) степени депрессии по этой шкале. Показатель фракции выброса левого желудочка был ниже в группе женщин (41,4 ± 11,4 %) по сравнению с группой мужчин (45,8 ± 10,3 %),
р <0,05. Летальность была выше в группе женщин по сравнению с таковой в группе мужчин: общая летальность (19,4 % против 5,7 %, р <0,05), госпитальная (8,3 % против 1,1 %, р <0,05) и постгоспитальная (11,1 % против 4,5 %, р >0,05) соответственно.

Заключение. По данным обследования психометрическими тестами отмечалась бóльшая частота встречаемости и выраженности ТДР в группе женщин по сравнению с группой мужчин. В группе женщин показатель фракции выброса левого желудочка был значимо ниже по сравнению с таковым в группе мужчин, а частота общей и госпитальной летальности у них была выше.

ЛЕКЦИИ

58-73 145
Аннотация
В обзоре представлены клинические характеристики и сравнительные данные применения современных неинвазивных и инвазивного методов амбулаторного мониторирования электрокардиограммы в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца. Приведены особенности каждого из методов длительного электрокардиографического мониторирования, эффективность их применения и тактика выбора для улучшения диагностики аритмий и синкопальных состояний в определении диагноза.
74-79 144
Аннотация

Цель исследования – в условиях проспективного сравнительного рандомизированного исследования, одобренного локальным этическим комитетом, изучить эффективность и переносимость лечебного пластыря НАНОПЛАСТ форте в сопоставлении с пластырем плацебо у больных с болевым синдромом в спине.

Материалы и методы. В исследование включены 60 больных с острым / обострением хронического первичного болевого синдрома в спине, по 30 пациентов в обеих группах, сопоставимых по основным клиническим параметрам. Первичным критерием эффективности являлось уменьшение интенсивности болевого синдрома в спине в покое и при движении не менее 50 % от исходного уровня по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (мм). Суммарная эффективность пластыря НАНОПЛАСТ форте оценивалась на 10-й день независимо врачом и пациентом по следующим градациям: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта. На протяжении исследования определялась потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Пластырь наносился 1 раз в сутки на 12 ч (с 9 до 21 ч). Переносимость пластыря НАНОПЛАСТ форте и пластыря плацебо оценивали по частоте и выраженности локальных и / или системных нежелательных явлений, а также по градации переносимости: очень хороший эффект, хороший эффект, удовлетворительный эффект, отсутствие эффекта.

Результаты. Частота достижения не менее чем 50 % уменьшения боли в спине в покое была достоверно выше в группе
НАНОПЛАСТ форте, чем в группе плацебо (96,6 % против 23,3 % соответственно; р = 0,001, критерий Пирсона χ2), и так же при движении (93,3 % против 40 % соответственно; р = 0,001, критерий Пирсона χ2). Оценка эффективности лечения оказалась высокой в группе НАНОПЛАСТ форте по сравнению с плацебо как по мнению пациента, так и врача. Интенсивность боли как при ходьбе, так и в покое к 10-му дню в группе НАНОПЛАСТ форте статистически значимо уменьшилась по ВАШ (p <0,05, критерий Вилкоксона). Потребность в дополнительном приеме НПВП была статистически значимо меньше в группе
НАНОПЛАСТ форте по сравнению с группой плацебо (р <0,05, критерий Пирсона χ2). Все пациенты полностью завершили исследование. Нежелательных явлений, связанных с применением пластыря НАНОПЛАСТ форте, не выявлено.

Заключение. НАНОПЛАСТ форте может быть рекомендован как эффективный и безопасный метод локальной терапии при болях в спине.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)