Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 10, № 3 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2016-10-3

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-14 365
Аннотация
Саркопения и перекрестные синдромы, такие как немощность и кахексия, являются важными медико-социальными проблемами ввиду их значительной распространенности и ассоциации с неблагоприятными исходами. В статье рассмотрены вопросы терминологии, классификации и дифференциации саркопении, немощности и кахексии; представлены основные подходы к диагностике, а также различные фенотипы саркопении в виде саркоостеопороза, саркопенического и остеосаркопенического ожирения. Важным достижением в понимании саркопении явилось выделение вторичных форм, ассоциированных с низкой физической активностью, нарушением питания или хроническими заболеваниями, в том числе воспалительными. Особый интерес вызывает изучение саркопении у больных ревматоидным артритом.

ОБЗОРЫ

15-25 472
Аннотация
В статье отражены современные представления об этиологии дефицита витамина В12, в том числе медикаментозно индуцированного. Особое внимание уделено диагностическим алгоритмам в случае явных и латентных форм дефицита. В качестве метода выбора для диагностики дефицита витамина В12 рекомендуется использовать определение уровня холотранскобаламина, а в качестве дополнительных методов выявления метаболического дефицита витамина В12 – измерение уровней гомоцистеина или метилмалоновой кислоты. Представлены алгоритмы ведения больных с клиническим подозрением на дефицит витамина В12 и с наличием субклинического дефицита. Рассмотрена возможность применения пероральных препаратов витамина В12 для коррекции низкого уровня кобаламина у бессимптомных пациентов, а также в качестве поддерживающей терапии у больных с клиническими проявлениями дефицита витамина В12.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

26-31 251
Аннотация

Цель исследования – оценка частоты появления новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у больных анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатическим артритом (ПсА) без манифестных сердечно-сосудистых заболеваний.

Материалы и методы. Выполнен анализ данных 10-летнего проспективного наблюдения за пациентами с АС (n = 278), псориатическим артритом (n = 85) и здоровыми лицами (n = 150) без сердечно-сосудистых заболеваний. Лица всех групп сопоставимы по факторам сердечно-сосудистого риска. Учитывали документально подтвержденные кардиологом новые случаи ИБС за 10 лет.

Результаты. Новые случаи ИБС за 10 лет были зафиксированы у 64 из 278 пациентов с АС и у 16 из 150 лиц группы сравнения (p = 0,0017). Сравнение частоты появления ИБС с применением log-rank Mantel-Cox test и log-rank test for trend показало значимость различий между частотой появления ИБС у лиц без спондилоартрита (СпА), у лиц с АС и ПсА (p < 0,0001). Риск развития ИБС у больных ПсА превосходил риск развития ИБС у лиц контроля: отношение рисков (RR) составил 4,16 (95 % доверительный интервал (ДИ) 2,36–7,33), RR 6,1 (95 % ДИ 3,05–12,44) (p < 0,05). RR развития инфаркта миокарда относительно здоровых лиц был повышен как у больных АС (RR 4,98; 95 % ДИ 1,54–6,12), так и у больных ПсА (RR 5,2; 95 % ДИ 2,4–7,8). Риск развития стенокардии при АС не превышал показатели здоровых лиц (p > 0,05).

Заключение. Риск развития стенокардии напряжения у больных с АС не превышает аналогичный риск у лиц без СпА. При этом пациенты с АС имеют бóльший риск развития инфаркта миокарда, чем лица без СпА. Лица с ПсА имеют бóльший риск развития ИБС как по сравнению со здоровыми лицами, так и по сравнению с лицами, страдающими АС.

32-40 207
Аннотация

Цель иследования – изучить частоту возникновения нарушений липидного обмена и их связь с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) в неорганизованной популяции Рязанского региона в возрасте 25–64 года.

Материалы и методы. Исследование МЕРИДИАН-РО проводилось как проспективное когортное кросс-секционное и включало изучение биохимических образцов и опрос пациентов с помощью стандартизированного опросника. В исследование с 2011 г. были включены 1622 человека (1220 – из города, 402 – из села) в возрасте 25–64 года (средний возраст 43,4 ± 11,4 года), из них 46,2 % были мужского пола, 53,8 % – женского. Пациентов наблюдали в течение 36 мес, ежегодно оценивая конечные точки. Дислипидемию устанавливали при уровне общего холестерина > 5 ммоль/л и/или липопротеидов низкой плотности > 2,5 ммоль/л.

Результаты. Распространенность дислипидемии у населения Рязанской области составила 84,1 % (81,4 % – в городе, 89,3 % – в селе; р = 0,0001). Установлено, что повышение аполипопротеина В > 180 мг/дл ассоциировалось с повышением риска > 5 % по шкале SCORE (отношение рисков (ОР) 1,81; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,61–2,03), сахарным диабетом (ОР 1,87; 95 % ДИ 1,38–2,54), артериальной гипертензией (ОР 1,44; 95 % ДИ 1,29–1,60), хронической болезнью почек (ОР 1,83; 95 % ДИ 1,28–2,62), болезнями желудочно-кишечного тракта (ОР 1,12; 95 % ДИ 1,02–1,24), а также комбинированной точкой ишеми- ческая болезнь сердца/инсульт/инфаркт миокарда (ОР 1,61; 95 % ДИ 1,05–2,46). Повышение общего холестерина > 5 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности > 2,5 ммоль/л также ассоциировалось с артериальной гипертензией (ОР 1,28; 95 % ДИ 1,08–1,51), хронической болезнью почек (ОР 1,97; 95 % ДИ 1,04–3,71) и дорсопатией. Связи с ишемической болезнью сердца/ инсультом/инфарктом миокарда не отмечено (ОР 0,89; 95 % ДИ 0,51–1,56). Аполипопротеин В повышал риск смерти от всех причин (отношение шансов (ОШ) 3,98; 95 % ДИ 1,48–10,70; р = 0,006) и комбинированной конечной точки (ОШ 7,12; 95 % ДИ 3,26–15,57; р = 0,0001).

Заключение. Частота дислипидемий в Рязанском регионе была высокой и составила 84,1 %. Неблагоприятные исходы ХНИЗ в исследовании МЕРИДИАН-РО ассоциировались с повышенным уровнем аполипопротеина В, что следует учитывать при оценке атерогенных дислипидемий.

41-45 221
Аннотация

Цель исследования – установить особенности композиционного состава тела, изменений скелетной мышечной ткани и минеральной плотности кости (МПК) у пациенток среднего и пожилого возраста при ревматоидном артрите (РА) по сравнению с женщинами без РА.

Материалы и методы. Исследование выполнено у 86 пациенток с РА в возрасте 59,06 ± 7,52 года и у 81 женщины без РА в возрасте 57,4 ± 5,3 года. Композиционный состав тела и минеральную плотность костной ткани в позвоночнике и бедре определяли на аппарате Lunar Prodidgy (General Electric). За снижение мышечной массы, соответствующее саркопении, принимали индекс тощей массы (ИТМ) < 5,64 кг/м2 .

Результаты. Установлено статистически значимое снижение жировой, скелетной мышечной ткани и МПК в шейке бедра у пациенток с РА по сравнению с женщинами без РА. Саркопения по ИТМ выявлена у 13,95 % пациенток с РА и 4,94 % женщин без РА (p < 0,05) и проявлялась в виде остеопенической саркопении, саркопенического или остеосаркопенического ожирения. В обеих исследуемых группах установлена высокая частота остеопенического ожирения.

Заключение. Оценка композиционного состава тела с помощью рентгеновской денситометрии целесообразна у пациенток с РА с остеопенией или остеопорозом для выявления саркопении и ее фенотипов в целях прогноза и коррекции лечения.

46-50 258
Аннотация

Цель исследования – анализ клинических особенностей течения расслаивающей аневризмы аорты (РАА) и факторов, влияющих на прогноз, у 40 пациентов, госпитализированных в ГБУ РО ОККД в период с 2008 по 2012 г.

Материалы и методы. Проанализированы 40 историй болезни пациентов с РАА, сформированы группы выживших и умерших пациентов и определены факторы, влияющие на прогноз.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 61,1 ± 15,6 года, 82 % из них – мужчины. В острый период заболевания были госпитализированы 80 % больных, 60 % – в 1-е сутки. У 42 % пациентов направительным диагнозом была РАА. Основными клиническими проявлениями РАА являлись: боль в грудной клетке и животе (92 %), слабость (51 %), одышка (28 %), перебои в работе сердца (8 %), головокружение (5 %), кашель (3 %). У 8 % пациентов с РАА болевой синдром отсутствовал. При физикальном обследовании бледность кожных покровов была отмечена в 49 % случаев, цианотичность кожных покровов – в 1 (3 %). Низкие показатели артериального давления регистрировались у 33 %, тахикардия – у 31 %, а тахипноэ – у 13 % больных. В 26 % случаев выслушивался шум над аортой, в 10 % – неправильный ритм сердца. У 44 % определялась болезненность при пальпации живота. Электрокардиографию выполняли 97 % пациентов, рентгенографию органов грудной клетки – 33 %, трансторакальную эхокардиографию – 44 %, компьютерную томографию (КТ) – 42 %, в том числе КТ с контрастированием – 38 %. Антиагреганты и антикоагулянты были назначены 31 % пациентов. Оперативное лечение в ГБУ РО ОККД было проведено 24 % больных, 36 % были направлены в федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии. Госпитальная летальность составила 52 %, досуточная – 30 %. Статистически значимо на прогноз влияли: систолическое и диастолическое артериальное давление, фракция выброса левого желудочка, уровень гемоглобина, мочевины и креатинина.

Заключение. В 8 % случаев у пациентов с РАА болевой синдром отсутствовал. Визуализирующие обследования, верифицирующие диагноз РАА (эхокардиография, КТ), выполняли пациентам менее чем в 50 % случаев. Госпитальная летальность среди пациентов с РАА составила 52 %, при этом досуточная – 30 %. Статистически значимую связь с наступлением смертельного исхода показали меньшие значения систолического и диастолического артериального давления, фракции выброса левого желудочка, гемоглобина и высокие значения мочевины и креатинина.

51-57 326
Аннотация

Цель исследования – выявить предикторы снижения гломерулярной фильтрации у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Материалы и методы. Проанализированы 145 историй болезни пациентов с диагнозом ХОБЛ. Большинство (84,1 %, n = 122) из них – лица мужского пола (средний возраст мужчин 60,7 ± 0,9 года, средний возраст женщин 62,0 ± 2,7 года). Проведен сравнительный анализ распространенностифакторов риска хронической болезни почек (ХБП) у больных ХОБЛ: возраст, пол, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др. Рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD–EPI), согласно которой пациенты были разделены на 6 групп: 1-я груп- па – гиперфильтрация, 2-я – СКФCKD–EPI ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 , 3-я – СКФCKD–EPI 60–89 мл/мин/1,73 м2 , 4-я – СКФCKD–EPI 45–59 мл/ мин/1,73 м2 , 5-я – СКФCKD–EPI 30–44 мл/мин/1,73 м2 и 6-я –СКФCKD–EPI < 30 мл/мин/1,73 м2 .

Результаты. У больных ХОБЛ имеет место высокая частота встречаемости факторов риска ХБП. Обнаружена корреляция между распространенностью факторов риска ХБП и тяжестью ХОБЛ. Основные предикторы развития ХБП у больных ХОБЛ: длительность ХОБЛ > 9 лет, индекс массы тела > 26,5 кг/м2 , индекс курящего человека > 51,3, альбумин > 44,0 г/л, общий белок > 70,0 г/л, объем форсированного выдоха за первую секунду ≤ 1,6 л, размер правого предсердия> 35,5 мм, систолическое давление в легочной артерии > 36,6 мм рт. ст., толщина задней стенки левого желудочка > 10,5 мм, индекс Тиффно ≤ 62 %.

Заключение. Установлено, что у больных ХОБЛ имеет место высокая частота возникновения как традиционных, так и неспецифических факторов риска снижения СКФ.

58-63 275
Аннотация

Цель исследования – изучение гендерных особенностей течения и лечения острого инфаркта миокарда (ИМ).

Материалы и методы. В исследование включены 244 пациента в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 61,2 ± 12,3 года) с диагнозом ИМ, которые были разделены на 2 группы по половому признаку: 1-я группа – 80 (32,8 %) женщин, 2-я группа – 164 (67,2 %) мужчины. Оценивались демографические данные пациента, диагноз и его осложнения, сопутствующая патология, анамнез и факторы риска (ФР) коронарной болезни сердца (КБС), лечебные мероприятия, проводимые на госпитальном этапе, частота летальных исходов в период госпитализации и в течение 12 мес после перенесенного ИМ.

Результаты. У женщин ИМ статистически значимо чаще развивался на фоне артериальной гипертензии (p < 0,01), сахарного диабета (p < 0,05) и ожирения (p < 0,05), а распространенность курения была выше в мужской популяции (p < 0,01). Самым частым осложнением ИМ в обеих группах явилась острая сердечная недостаточность (СН), которая регистрировалась у 53,7 % женщин и 55,5 % мужчин (относительный риск (ОР) 0,96; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,75–1,23; p > 0,05), но тяжелая СН III–IV класса чаще встречалась в женской популяции (31,2 % против 23,7 %; ОР 1,31; 95 % ДИ 0,85–2,01; p > 0,05). Частота летальных исходов была статистически значимо выше у женщин (27,5 % против 15,2 %; ОР 1,8; 95 % ДИ 1,08–2,99; р < 0,05), у них чаще регистрировалась как госпитальная (18,7 % против 9,1 %; ОР 2,05; 95 % ДИ 1,05–3,98; р < 0,05), так и постгоспитальная смертность (8,7 % против 6,1 %; ОР 1,43; 95 % ДИ 0,56–3,63; р > 0,05). В течение первых 6 мес после ИМ тенденция к большей частоте летальных исходов прослеживалась у женщин (6,2 % против 1,8 %; ОР 3,41; 95 % ДИ 0,83–13,9; p > 0,05), а у мужчин она была выше спустя 6–12 мес после выписки из стационара (4,3 % против 2,5 %; ОР 0,58; 95 % ДИ 0,12–2,75; p > 0,05).

Заключение. Наиболее значимыми факторами риска развития ИМ у женщин являются сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение. Течение ИМ у женщин ассоциировано с развитием тяжелой СН, а ближайший прогноз и исход ИМ у женщин более неблагоприятны, чем у мужчин.

ОПИСАНИЯ СЛУЧАЕВ

64-68 225
Аннотация

Цель работы – описать клинический случай формирования и течения хронической посттромбоэмболической легочной гипертен- зии (ХТЭЛГ) у пациентки с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и наследственной тромбофилией.

Материалы и методы. Пациентка К., 50 лет, поступила в 1-е терапевтическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с жа- лобами на одышку, возникающую в покое и усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, сухой кашель, чувство тяжести за грудиной, отеки нижних конечностей (больше правой). В анамнезе – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА; спленэктомия и длительное лечение глюкокортикостероидными средствами по поводу тромбоцитопенической пурпуры. За время нахождения в стационаре больной проведен ряд исследований: оценка лабораторных показателей в динамике, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография легочной артерии и ветвей с контрастированием, перфузионная сцинтиграфия легких, катетеризация правых отделов сердца.

Результаты. В ходе обследования у пациентки выявлены множественные сегментарные и субсегментарные дефекты перфузии обоих легких, эхокардиографические признаки легочной гипертензии (ЛГ), подтвержденные данными катетеризации правых отделов сердца. Также диагностирована наследственная тромбофилия. Пациентка была включена в регистр больных ЛГ, рекомендовано проведение тромбэндартерэктомии и назначение лекарственных средств, утвержденных к применению у больных легочной артериальной гипертензией (ЛАГ-специфической терапии).

Заключение. В данном клиническом случае отображены особенности течения, алгоритм диагностики и ведения пациентов с ХТЭЛГ после перенесенной ТЭЛА



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)