Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 9, № 3 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-9-3

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-14 875
Аннотация

Недостаточная физическая активность (ФА) сегодня является одним из значимых факторов риска смертей, связанных с ате­ росклерозом. Уровень ФА падает во всем мире. Исследования, проведенные в Великобритании, США, Индии, Бразилии и Китае (45 % населения всего мира), показали, что уровень ФА в этих странах снизился и будет продолжать падать в следующие 15 лет. Это стало причиной 12,2 % случаев инфаркта миокарда. В России уровень ФА населения также снижен. Данные более чем 40 на­ блюдательных исследований доказывают линейную взаимосвязь между уровнем ФА и общей смертностью у молодых и пожилых лиц. Минимальный порог ФА, который может снизить риск смерти от всех причин, находится на уровне 2,5–5 ч в неделю. Даль­ нейшее увеличение ФА (ее продолжительности и/или интенсивности) приводит к еще большему снижению рисков. ФА должна занимать как можно больше дней в неделю и иметь продолжительность более 10 мин в день. Для пациентов с сердечно­сосуди­ стыми заболеваниями определить необходимый уровень ФА достаточно сложно, поэтому перед началом занятий они должны пройти нагрузочное тестирование. Программу тренировок нужно определять на основании полученных данных и клинического статуса пациента. Даже непродолжительные умеренные и/или интенсивные физические нагрузки могут снижать риск смерти больного. Если индивидуум не достигает целевых 150 мин умеренной ФА в неделю, но занимается регулярно, риск коронарной болезни сердца значительно снижается (в среднем на 14 % при 95 % доверительном интервале 0,76–0,97). Разработка программ повышения ФА у населения может оказать существенное влияние на общую и кардиоваскулярную смертность. 

ОБЗОРЫ

15-21 585
Аннотация

Клиническая медицина развивается по пути все большей специализации, однако существуют заболевания, с которыми сталки­ ваются врачи разных специальностей. Самое распространенное нарушение ритма сердца после экстрасистолии – фибрилляция предсердий (ФП), наличие которой в несколько раз повышает для пациента риск кардиоэмболий, в первую очередь – ишемиче­ ского инсульта. Идентификация причин развития инсульта и системных эмболий привела к разработке клинических шкал по оценке вероятности их развития. Согласно современным рекомендациям наиболее действенный способ медикаментозного предупреждения кардиоэмболических осложнений при ФП – длительное (неопределенно долгое) применение пероральных анти­ коагулянтов. Этот подход превосходит по эффективности как монотерапию ацетилсалициловой кислотой, так и ее сочетание с клопидогрелом. Использование антикоагулянтов оправданно у больных с факторами риска инсульта вне зависимости от кли­ нического варианта ФП (пароксизмальная, постоянная или персистирующая). 

До недавнего времени пероральная антикоагулянтная терапия подразумевала использование препаратов группы антагонистов витамина К (АВК), лидирующая позиция среди которых принадлежит варфарину, однако особенности фармакодинамики и фар­ макокинетики препарата существенно осложняют его практическое применение. Результаты ряда крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что у больных с неклапанной ФП (т. е. при отсутствии митрального стеноза или ме­ ханических протезов клапанов сердца) новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) могут использоваться наряду с АВК. По сравнению с варфарином у НПОАК есть преимущества: гораздо меньшая степень взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, отсутствие потребности в постоянном мониторинге с использованием коагуляционных тестов; нет также необходимости в подборе дозы (хотя требуется коррекция дозы при нарушениях функции почек). При назначении терапии АВК или НПОАК должен быть определен риск геморрагических осложнений. Пациента необходимо информировать о достоинствах и недостатках каждого варианта терапии, чтобы учесть реальные возможности безопасного поддержания стабильного уровня антикоагуляции и предпочтения пациента. Эффективное влияние на прогноз и качество жизни больного с ФП возможно в том случае, если врачи всех специальностей хорошо понимают друг друга и знают общие подходы к лечению таких больных. Ключевая роль в координации всех действий принадлежит терапевту широкого профиля или врачу общей практики. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

22-27 420
Аннотация

Цель исследования – изучить уровни физической активности (ФА) в связи с другими факторами риска среди трудоспособного населения Рязанской области.
Материалы и методы. МЕРИДИАН­РО проводилось как проспективное когортное кросс­секционное исследование с ретроспек­ тивной частью и включало в себя исследование биохимических образцов, электрокардиограмм и опрос с помощью стандартизи­ рованного опросника. Уровень ФА оценивался по опроснику CINDI и затем был пересчитан по опроснику IPAQ (International Physical Activity Questionnaire). С 2011 г. в исследование было включено 1622 человека (1220 – в городе, 402 – в сельской местности) в возрас­ те от 25 до 64 лет (средний возраст 43,4 ± 11,4 года), из них 42,6 % – мужчины, 53,8 % – женщины. 
Результаты. Уровень низкой ФА в Рязанской области, измеренный по опроснику IPAQ, составил 22,9 % (24,3 % в городе и 18,4 % в сельской местности, р = 0,014). С помощью мультиноминальной логистической регрессии были установлены ассоциации между низкой ФА и наличием высшего образования (отношение шансов (ОШ) 3,63 при 95 % доверительном интервале (ДИ) 2,26–5,85, р = 0,0001, тест Вальда 28,172), курением (ОШ 1,32 при 95 % ДИ 1,01–1,72, р = 0,045, тест Вальда 4,031) и повы­ шенным уровнем липопротеина более 30 мг/дл (ОШ 1,38 при 95 % ДИ 1,04–1,83, р = 0,024, тест Вальда 5,119). Также была выявлена высокая потребность в консультировании по повышению ФА (74,5 %). 
Заключение. Уровень низкой ФА в Рязанской области по результатам исследования МЕРИДИАН­РО и измеренный по опроснику IPAQ составил 22,9 % (24,3 % – в городе и 18,4 % – в сельской местности; р = 0,014), что ниже, чем в среднем по России. Вы­ сокая потребность в консультировании по повышению ФА и созданные условия для увеличения ее уровня в регионе свидетельству­ ют о необходимости интенсифицировать работу среди населения в этом направлении. 

28-33 387
Аннотация

Цель исследования – изучение некоторых параметров жесткости сосудистой стенки у пациентов с анкилозирующим спонди­ литом (АС) без клинически манифестной сердечно­сосудистой патологии.
Материалы и методы. На базе 2 центров обследовали 106 пациентов с АС и 21 здорового добровольца без сердечно­сосудистых за­ болеваний, сопоставимых по возрасту, полу, риску развития сердечно­сосудистой патологии. Оценили сердечно­сосудистый риск, жесткость сосудистой стенки (индекс аугментации, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ)) методом осциллографии.
Результаты. Жесткость сосудистой стенки пациентов с АС (в обоих центрах) и здоровых лиц сопоставима. СРПВ составила 7,45 (5,4–8,71) м/с у больных АС (n = 106) и 8,53 (6,28–9,5) м/с – у здоровых лиц (n = 21); индекс аугментации в аорте – 15,6 (7,9–31,1) % у больных АС и 21,1 (10,2–24) % – у здоровых лиц, p > 0,05 для всех. При корреляционном анализе выявлены взаи­ мосвязи между индексом аугментации, возрастом, артериальным давлением, клиническими показателями активности (индекс BASDAI), показателями подвижности позвоночника (индекс BASMI). 
Заключение. Жесткость сосудистой стенки у пациентов с АС без сердечно­сосудистых заболеваний и сопоставимых по сердеч­ но­сосудистому риску здоровых лиц не отличается. Показатели жесткости сосудистой стенки взаимосвязаны с возрастом, уровнем артериального давления, клиническим показателем активности (индексом BASDAI) и нарушением подвижности осево­ го скелета (индексом BASMI). 

34-39 423
Аннотация

Цель исследования – оценить качество терапии антиагрегантами у больных ишемической болезнью сердца на амбулаторном этапе.
Материалы и методы. Использованы данные ретроспективного амбулаторного регистра РЕКВАЗА (3690 больных, проживающих в г. Рязани или Рязанской области), имеющие в амбулаторной карте указание на наличие одного из диагнозов: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или их сочетание. Из 427 больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с ангиопла­ стикой коронарных артерий в виде стентирования, выделены 49 больных, перенесших ОИМ и/или ЧКВ со стентированием за период ≤ 1 год до момента включения в регистр, которым, согласно современным клиническим рекомендациям, показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ). Одновременно выявлены противопоказания к ДАТ и сопоставлена зависимость на­ значения терапии от их наличия. 
Результаты. Из 49 больных, имевших показания к назначению ДАТ, она назначена в 15 (30,6 %) случаях, не назначена 3 (6,1 %) паци­ ентам при наличии противопоказаний, 25 (51,0 %) пациентов не получали ДАТ при отсутствии противопоказаний, а 6 (12,3 %) больным терапия назначена при наличии противопоказаний.
Заключение. ДАТ, назначаемая врачами амбулаторно­поликлинического звена, не всегда соответствует современным клиниче­ ским рекомендациям. При явных показаниях к назначению ДАТ отмечаются случаи, когда ДАТ не применяется или напротив – назначается при наличии противопоказаний. 

40-45 473
Аннотация

Цель исследования – изучить особенности артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) по данным суточного мониторирования.
Материалы и методы. Обследовано 111 больных ХОБЛ, из которых 76 имели признаки ХСН. Больные с ХОБЛ и ХСН были раз­ делены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Изучались параметры суточного мониторирования артериальной ригидности (АР) с помощью аппарата BPLab МнСДП­2. 
Результаты. У больных ХОБЛ и ХСН отмечены повышение индекса артериальной ригидности (ИАР) (за сутки, день) и скорость рас­ пространения пульсовой волны (СРПВ) (за сутки, день, ночь) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ХОБЛ без ХСН. Наблюдается взаимосвязь ИАР и основных факторов сердечно­сосудистого риска (артериальная гипертензия, возраст, индекс массы тела). У пациентов с ХОБЛ, ХСН и перенесенным ИМ в отличие от больных без перенесенного инфаркта выявлено повышение индекса аугментации в течение всего времени наблюдения (и днем, и ночью). У пациентов с ХСН без перенесенного ИМ ИАР в течение суток значимо превышал аналогичные показатели как у пациентов с ХОБЛ без ХСН, так и у больных ХОБЛ с ХСН и перенесенным ИМ.
Заключение. У пациентов с ХОБЛ и ХСН выявлено повышение жесткости сосудистой стенки. Учитывая выраженные изменения АР не только в дневные, но и в ночные часы, для получения более объективных результатов целесообразно выполнение суточного мониторирования АР у пациентов с сочетанной патологией. 

ЛЕКЦИИ

46-51 941
Аннотация

Миокардит – это воспалительное поражение миокарда, обусловленное воздействием различных факторов (инфекционных, иммунных, химических, физических и аллергических). Основная причина развития заболевания – вирусные агенты. Термин «мио­ кардит» был введен в медицинскую практику в 1837 г. J.F. Sobernheim, который считал основными признаками заболевания наличие инфекционного фактора, воспалительных и сосудистых нарушений в миокарде. Выделить специфические симптомы миокардита не представляется возможным, поэтому распространенность заболевания в популяции определить достаточно тяжело. Однако связь с определенным этиологическим фактором (например, с перенесенной инфекцией, приемом некоторых лекарственных препаратов) и наличие симптомов поражения миокарда (боль в грудной клетке, одышка, нарушения ритма и про­ водимости) могут натолкнуть на мысль о возможном развитии миокардита. При использовании лабораторных методов ис­ следования отмечают повышение кардиоспецифических ферментов, признаки воспалительной реакции. Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) до настоящего времени является «золотым стандартом» в постановке диагноза миокардита. Диагностическая ценность метода ограничена техническими возможностями, навыками медицинского персонала и развитием возможных ослож­ нений. Альтернативой ЭМБ может быть использование магнитно­резонансной томографии с гадолинием, которая позволяет оценить наличие очагов воспаления в миокарде. Определенную ценность имеют разработанные диагностические критерии, од­ нако проблемы постановки и дифференцирования диагноза остаются до конца нерешенными. Специфических методов и схем лечения миокардита не существует. Чаще всего применяется симптоматическая терапия в зависимости от проявлений мио­ кардита. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидных средств в настоящее время является спорным вопросом. Необходимо помнить о профилактике инфекционного миокардита и санации имеющихся очагов инфекции в организме. 

ОПИСАНИЯ СЛУЧАЕВ

52-56 529
Аннотация

Цель исследования – описать клинические случаи развития импульсивно­компульсивных расстройств (ИКР) при болезни Пар­ кинсона (БП).
1-й клинический случай. Больной Н., 75 лет, страдает в течение 15 лет БП, акинетико­ригидной формой заболевания со сте­ пенью тяжести 4 по шкале Хён–Яра. С 2009 г. получает 1 табл. леводопы/карбидопы (250/25 мг) 5 раз в сут, прамипексол – 1 табл. 3,5 мг/сут, амантадина сульфат – 1 табл. 100 мг 5 раз в сут. На фоне приема противопаркинсонических лекарств у больного развились поведенческие расстройства в виде дофаминового дизрегуляторного синдрома в сочетании с пандингом, гиперсексуальностью и шопингоманией, сопровождающиеся зрительными галлюцинациями. Суммарная эквивалентная доза ле­ водопы составила 1600 мг/сут. 
2-й клинический случай. Больная Р., 52 лет, страдает смешанной формой БП около 5 лет. Обратилась с жалобами на замедлен­ ность движений, дрожание в левой руке, нарушение сна, сниженный фон настроения. В поликлинике был назначен пирибедил в дозе 1 табл. 50 мг 3 раза в день. Несмотря на то, что больная принимала только 1 дофаминергический препарат в терапевти­ ческой суточной дозе, у нее развились ИКР в виде гиперсексуальности, компульсивной шопингомании и компульсивного перееда­ния. 
Результаты. В 1­м клиническом случае для коррекции поведенческих расстройств больному была уменьшена доза леводопы/ карбидопы до 750 мг/сут (3/4 табл. 4 раза в день); добавлены леводопа/бенсеразид (быстродействующие таблетки) по 1 табл. 100 мг утром и леводопа/бенсеразид (гидродинамически сбалансированная система ГСС) по 1 табл. 100 мг на ночь (суммарная доза леводопы 950 мг/сут). Амантадина сульфат и прамипексол были постепенно отменены; дополнительно назначили атипич­ ный нейролептик клозапин в дозе 6,25 мг на ночь. Через 3 мес отмечалось улучшение состояния, регрессировали зрительные гал­ люцинации, улучшились отношения в семье, фон настроения стал более стабильным. Больной продолжает петь в караоке, од­ нако это увлечение стало менее навязчивым. Во 2­м клиническом случае для коррекции ИКР пирибедил был заменен на прамипексол пролонгированного действия по 1,5 мг утром. При контрольном осмотре через 3 мес поведенческие расстройства обнаружены не были. 
Заключение. В статье описаны 2 клинических случая развития ИКР у больных с БП, способы диагностики и возможности кор­ рекции этих нарушений. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)