Preview

Клиницист

Расширенный поиск

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-9-3-15-21

Полный текст:

Аннотация

Клиническая медицина развивается по пути все большей специализации, однако существуют заболевания, с которыми сталки­ ваются врачи разных специальностей. Самое распространенное нарушение ритма сердца после экстрасистолии – фибрилляция предсердий (ФП), наличие которой в несколько раз повышает для пациента риск кардиоэмболий, в первую очередь – ишемиче­ ского инсульта. Идентификация причин развития инсульта и системных эмболий привела к разработке клинических шкал по оценке вероятности их развития. Согласно современным рекомендациям наиболее действенный способ медикаментозного предупреждения кардиоэмболических осложнений при ФП – длительное (неопределенно долгое) применение пероральных анти­ коагулянтов. Этот подход превосходит по эффективности как монотерапию ацетилсалициловой кислотой, так и ее сочетание с клопидогрелом. Использование антикоагулянтов оправданно у больных с факторами риска инсульта вне зависимости от кли­ нического варианта ФП (пароксизмальная, постоянная или персистирующая). 

До недавнего времени пероральная антикоагулянтная терапия подразумевала использование препаратов группы антагонистов витамина К (АВК), лидирующая позиция среди которых принадлежит варфарину, однако особенности фармакодинамики и фар­ макокинетики препарата существенно осложняют его практическое применение. Результаты ряда крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что у больных с неклапанной ФП (т. е. при отсутствии митрального стеноза или ме­ ханических протезов клапанов сердца) новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) могут использоваться наряду с АВК. По сравнению с варфарином у НПОАК есть преимущества: гораздо меньшая степень взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, отсутствие потребности в постоянном мониторинге с использованием коагуляционных тестов; нет также необходимости в подборе дозы (хотя требуется коррекция дозы при нарушениях функции почек). При назначении терапии АВК или НПОАК должен быть определен риск геморрагических осложнений. Пациента необходимо информировать о достоинствах и недостатках каждого варианта терапии, чтобы учесть реальные возможности безопасного поддержания стабильного уровня антикоагуляции и предпочтения пациента. Эффективное влияние на прогноз и качество жизни больного с ФП возможно в том случае, если врачи всех специальностей хорошо понимают друг друга и знают общие подходы к лечению таких больных. Ключевая роль в координации всех действий принадлежит терапевту широкого профиля или врачу общей практики. 

Об авторах

М. Ю. Гиляров
Региональный сосудистый центр ГБУЗ г. Москва «Городская клиническая больница No 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 115149, Москва, Ленинский пр­т, 8, корп. 8; Кафедра неотложной и профилактической кардиологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2;
Россия


Е. В. Константинова
Региональный сосудистый центр ГБУЗ г. Москва «Городская клиническая больница No 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 115149, Москва, Ленинский пр­т, 8, корп. 8; Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Россия


А. И. Трухин
Региональный сосудистый центр ГБУЗ г. Москва «Городская клиническая больница No 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 115149, Москва, Ленинский пр­т, 8, корп. 8;
Россия


Список литературы

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК, ВНОА, АССХ (2012). http://scardio.ru/content/ Guidelines/FP_rkj_13. pdf. [Diagnostics and therapy of atrial fibrillation. Recommendations of All-Russian Scientific Society of Cardiologists, All-Russian Scientific Society of Arrhythmologists, Society of Cardiosurgeons (2012). URL: http://scardio.ru/content/ Guidelines/FP_rkj_13. pdf. (In Russ.)].

2. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm A.J. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J 2010;31(19):2369–429.

3. Camm A.J., Lip G., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33(21):2719–47.

4. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130(23):2071–104.

5. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillations: the Framingham Heart Study. Circulation 2004;110(9):1042–6.

6. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22(8):983–8.

7. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. J Am Coll Cardiol 2000;35(1):183–7.

8. Hart R.G., Pearce L.A., Koudstaal P.J. Transient ischemic attacks in patients with atrial fibrillation: implications for secondary prevention: the European Atrial Fibrillation Trial and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III trial. Stroke 2004;35(4):948–51.

9. Hohnloser S.H., Pajitnev D., Pogue J. et al. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients taking oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol 2007;50(22):2156–61.

10. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31(8):967–75.

11. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Ammash N.M. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25(2):452–9.

12. Blackshear J.L., Odell J.A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996;61(2):755–9.

13. Wu N., Tong S., Xiang Y. et al. Association of hemostatic markers with atrial fibrillation: a meta-analysis and meta-regression. PLoS One 2015;10(4):e0124716.

14. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Metaanalysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146(1):857–67.

15. ACTIVE Investigators, Connolly S.J., Pogue J. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360(20):2066–78.

16. Cleland J.G., Cowburn P.J., Falk R.H. Should all patients with atrial fibrillation receive warfarin? Evidence from randomized clinical trials. Eur Heart J 1996;17(5):674–81.

17. Hylek E.M., Skates S.J., Sheehan M.A., Singer D.E. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335(8):540–6.

18. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981–92.

19. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12):1139–51.

20. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883–91.

21. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C. et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364(9):806–17.

22. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E. et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093–104.

23. Hughes M., Lip G.Y., Guideline Development Group et al. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Tromb Haemost 2008;99(2):295–304.

24. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69(6):546–54.

25. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National registry of atrial fibrillation. JAMA 2001;285(22):2864–70.

26. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137(2):263–72.

27. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;138(5):1093–100.

28. Ebright J., Mousa S.A. Oral anticoagulants and status of antidotes for the reversal of bleeding risk. Clin Appl Тhromb Hemost 2015;21(2):105–14.

29. Gomes T., Mamdani M.M., Holbrook A.M. et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185(2):E121–7.

30. Hylek E.M., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115(21):2689–96.

31. Camm J.A., Colombo A., Corbucci G., Padeletti L. Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice. Heart Rhythm 2014;11(3):514–21.

32. Давтян К.В., Ткачева О.Н., Калемберг А.А., Корецкий С.Н. Первый опыт имплантации окклюзирующих устройств в ушко левого предсердия с целью профилактики инсультов в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014;10(3):307–11. [Davtyan K.V., Tkachyova O.N., Kalemberg A.A., Koretskiy S.N. First experience of implantation of occluding devices into the left atrial appendage to prevent strokes in the state research center of preventive medicine. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii = Rational pharmacotherapy in cardiology 2014;10(3):307–11. (In Russ.)].

33. Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Дроздова Л.Ю. Здоровье и образование врача: две составляющие успеха. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1):73–6. [Martsevich S.Y., Voronina V.P., Drozdova L.Y. Health and education of a doctor: Two components of success. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii = Rational pharmacotherapy in cardiology 2010;6(1):73–6. (In Russ.)].

34. Dorian P., Kongnakorn T., Phatak H. et al. Cost-effectiveness of apixaban vs. current standard of care for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35(28):1897–906.

35. Белоусов Ю.Б., Явелов И.С., Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Анализ прямых затрат, ассоциированных с применением варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;7(5):561–6. [Belousov Y.B., Yavelov I.S., Belousov D.Y., Afanasiyeva E.V. Analysis of direct costs associated with application of warfarin of patients with atrial fibrillation. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kardiologii = Rational pharmacotherapy in cardiology 2011;7(5):561–6. (In Russ.)].


Для цитирования:


Гиляров М.Ю., Константинова Е.В., Трухин А.И. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. Клиницист. 2015;9(3):15-21. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-9-3-15-21

For citation:


Gilyarov M.Y., Konstantinova E.V., Trukhin A.I. CURRENT POSSIBILITIES OF ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. The Clinician. 2015;9(3):15-21. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-9-3-15-21

Просмотров: 441


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)