Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 9, № 1 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-1

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-12 880
Аннотация

Инфаркт миокарда и ишемический инсульт сохраняют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи с большой распространенностью и высоким процентом инвалидизации и смертности. Неустраняемая тромботическая окклюзия соответствующей артерии приводит к формированию очага ишемического повреждения в ткани сердца или головного мозга. Экстренная реперфузия способствует уменьшению очага некроза, делает обратимым процесс его формирования, снижает смертность больных. В статье рассматриваются основные направления реперфузионной терапии в лечении больных с острой ишемией миокарда и головного мозга: медикаментозный – с помощью тромболитических препаратов, механический – с помощью первичных интервенционных вмешательств и комбинация этих методов. Каждый способ реперфузии обсуждается с учетом его преимуществ, недостатков, имеющихся рекомендаций, возможностей реальной клинической практики. Дается оценка препарату тенектеплаза с точки зрения его эффективности, безопасности и возможностей болюсного введения, что позволяет применять его в любом стационаре и на догоспитальном этапе. Проведение догоспитального тромболизиса максимально «приближает» реперфузионную терапию к пациенту, а значит, способствует сокращению времени до начала реперфузии и спасению максимально большого объема миокарда. Скорейшее восстановление перфузии миокарда или головного мозга приводит к уменьшению зоны некроза и улучшению как ближайшего, так и отдаленного прогноза. С позиции доказательной медицины анализируются результаты рандомизированных клинических исследований, изучавших возможности лекарственных и механических методов восстановления кровотока. Обсуждаются причины того, что, несмотря на имеющиеся противопоказания, ограниченную эффективность, риск геморрагических осложнений, тромболитическая терапия остается методом выбора догоспитальной реперфузии и альтернативой первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при невозможности его выполнения в установленные сроки у больных с инфарктом миокарда и единственным методом лечения ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Описаны преимущества нового – фармакоинвазивного – подхода в лечении больных с острым коронарным синдромом и возможные перспективы его применения в лечении пациентов с ишемическим инсультом. Приводятся и обсуждаются основные результаты крупного исследования STREAM, показавшие, что сочетание раннего догоспитального тромболизиса с введением тенектеплазы и последующим ЧКВ позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме в случаях, когда прошло не более 3 ч после появления первых симптомов заболевания и нет возможности выполнить первичное ЧКВ в пределах 1 ч после первого медицинского контакта. Реперфузионная терапия ишемического инсульта в настоящее время подразумевает преимущественное проведение системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Установленные недостатки эффективности и безопасности такого метода стимулируют поиск новых подходов и новых фибринолитических препаратов. Тенектеплаза представляется вероятной альтернативой альтеплазы в лечении больных ишемическим инсультом. 

ОБЗОРЫ

13-17 617
Аннотация

Острый мозговой инсульт, проявляющийся очаговым неврологическим дефицитом, – ведущая причина летальности и инвалидизации. Интерес представляет проблема асимптомных инфарктов (АИ) головного мозга, при которых имеется очаговое поражение мозгового вещества, не сопровождающееся развитием очаговой симптоматики. Недостаточно изучена роль АИ в качестве маркера прогрессирования сосудистой деменции и последующего развития симптомного инсульта. Приводятся современные инструментальные (нейровизуализационные) критерии диагностики АИ. Проанализированы современные сведения о факторах риска развития АИ, а также их связь с дальнейшим течением сосудистого поражения головного мозга. Подробно рассматриваются результаты ряда проспективных исследований, проведенных в странах Азии и Европы, посвященных изучению факторов риска развития АИ и их прогностической значимости. Показана связь артериальной гипертензии, нестабильности уровня артериального давления, сахарного диабета 2-го типа, некоторых других факторов и достоверного повышения риска развития АИ. На основании результатов анализа литературных данных продемонстрирована связь наличия перенесенных ранее АИ с более быстрыми темпами прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений. Отмечена связь между перенесенными АИ и повышенным риском последующего развития ишемического инсульта, сопровождающегося клинической симптоматикой, приводящего к инвалидизации больного. Высказано предположение о целесообразности проведения мероприятий вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АИ, включая назначение антиагрегантов и антигипертензивных препаратов. 

18-23 1522
Аннотация

Расстройства обмена витаминов способны вызывать разнообразные нарушения функций не только периферической, но и центральной нервной системы. Существуют убедительные данные о том, что следствием дефицита цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты может являться снижение когнитивных функций, вплоть до развития деменции. Когнитивные нарушения могут сопровождаться поражением других отделов центральной нервной системы, в частности кортикоспинального пути, реже – стволовыми и мозжечковыми расстройствами. Изменения функций нервной системы при дефиците цианокобаламина могут доминировать в клинической картине, опережая появление гематологических изменений. Рассматриваются возможные механизмы повреждения нейронов головного мозга при дефиците цианокобаламина и фолиевой кислоты, в частности у пациентов с гипергомоцистеинемией. Наличие у лиц пожилого возраста низкой концентрации фолиевой кислоты или цианокобаламина в сыворотке крови увеличивает риск развития в последующем болезни Альцгеймера (почти в 2 раза) и сосудистой деменции. Приводятся результаты рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения витаминов у пациентов с когнитивными нарушениями. Так, имеются данные о том, что применение цианокобаламина у пациентов с лакунарными инфарктами, с умеренными когнитивными нарушениями способно привести к их полному восстановлению и снижению риска развития депрессивных расстройств. Продемонстрирована эффективность назначения цианокобаламина внутримышечно в суточной дозе 1000 мкг в течение 5 дней, затем по 1000 мкг 1 раз в месяц. Такого рода терапия может быть эффективной у больных с различными видами деменции и когнитивного снижения, в первую очередь у пациентов с концентрацией цианокобаламина в сыворотке крови менее 150 пмоль/л. Среди побочных эффектов применения фолиевой кислоты отмечается возможное увеличение частоты судорожных приступов. В ходе ряда исследований показана эффективность применения цианокобаламина, пиридоксина и фолиевой кислоты в отношении предупреждения эпизодов острой церебральной ишемии, однако не все исследования смогли подтвердить такую зависимость. Это может быть связано с возрастом пациентов, длительностью терапии, концентрацией в крови маркеров воспаления и другими факторами. 

24-29 669
Аннотация

В статье рассмотрены проблемы коморбидных заболеваний у больных ревматоидным артритом (РА). Два и более взаимосвязанных с РА состояний было диагностировано по результатам программы QUEST-RA, проводимой в 34 странах. Среди высоко распространенных заболеваний наряду с артериальной гипертензией, гиперлипидемией и остеопорозом был выявлен остеоартроз. Ввиду расширения диагностических возможностей в последние годы проблеме распознавания и лечения коморбидных заболеваний уделяется большое внимание, что нашло отражение в Проекте рекомендаций по лечению РА Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (2014; часть 1). Проанализированы понятие и основные характеристики вторичного остеоартроза при РА. Именно воспалительный процесс и факторы риска, ассоциированные с основным заболеванием, включая лечение, оказывают влияние на формирование вторичного остеоартроза и качество жизни больных в целом. Все это позволяет сделать вывод о тесно переплетающихся с основным заболеванием механизмах формирования вторичного остеоартроза, что инициирует повреждение хряща и его последующее ремоделирование. Приведен сравнительный анализ первичного и вторичного остеоартроза. Особое внимание уделено современным хрящевым биомаркерам, их значению в диагностике и роли в мониторинге эффективности лечения в клинических исследованиях. Представлен сравнительный анализ биомаркеров, определяемых в сыворотке крови и моче, по результатам комплексного анализа сообщества Национальных институтов здоровья. Особое внимание уделено олигомерному матриксному протеину хряща. По результатам исследований зарубежных авторов, отмечается взаимосвязь между уровнем олигомерного матриксного протеина хряща (COMP) в сыворотке крови и тяжестью заболевания, а также рентгенологическими изменениями в суставах. Приведены данные об эффективности применения гиалуроновой кислоты в лечении вторичного остеоартроза у больных РА. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

30-36 402
Аннотация

Цель исследования – сравнительная клинико-лабораторная, инструментальная характеристика больных ревматоидным артритом (РА) с субклинической и клинической формами интерстициального поражения легких (ИПЛ) и без поражения легких. Материалы и методы. В исследование включены больные (n = 61) с диагнозом РА (по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), 1987), находившиеся на стационарном лечении в клинике ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, при этом методом компьютерной томографии высокого разрешения у 15 пациентов были выявлены изменения легочного рисунка по типу «матового стекла», у 25 – ретикулярная исчерченность, тракционные бронхоэктазы, изменения легочной ткани по типу «сотового легкого», у 21 пациента патологических изменений в легких не выявлено. Для определения воспалительной активности РА использовали индекс DAS28. Рентгеновское исследование кистей, стоп и органов грудной клетки больных РА проводилось соответственно на рентгенодиагностическом комплексе и спиральном компьютерном томографе с толщиной среза 0,65 мм. Исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на бодиплетизмографе. IgM ревматоидного фактора измеряли иммунонефелометрическим методом. Количественное определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411. Концентрацию 27 цитокинов сыворотки крови 15 больных РА с субклинической и 25 с клинической формой ИПЛ определяли с помощью мультиплексной технологии хМAР на анализаторе BioPlex200. 

Результаты и обсуждение. Основными респираторными признаками больных с ИПЛ оказались кашель (24 %), выделение мокроты (20 %), одышка (16 %), при аускультации легких – крепитация (64 %). У 3 пациентов с субклиническим ИПЛ при аускультации определялась крепитация. У больных РА без ИПЛ респираторная симптоматика отсутствовала. Необходимо отметить, что среди больных РА с ИПЛ выявлено большее число пациентов с высоким индексом курильщика, чем у больных РА без поражения легких (р < 0,05). Исследование показателей ФВД выявило статистически значимое снижение величины диффузионной способности легких (ДСЛ) больных РА с субклиническим течением ИПЛ по сравнению с пациентами с РА без ИПЛ (р < 0,05). Другие параметры ФВД значимых отклонений от должных величин не обнаружили. Величина ДСЛ, показатель общей емкости легких пациентов с РА с клинической формой ИПЛ оказались статистически значимо ниже, чем у лиц без поражения легких (р < 0,005 и р < 0,05 соответственно). Различия величины ДСЛ больных РА с субклинической и клинической формами ИПЛ статистической значимости не достигали. Изучение концентрации цитокинов выявило тенденцию к повышению уровня интерлейкина-7 (ИЛ-7), ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, тромбоцитарного фактора роста ВВ у больных РА с субклиническим ИПЛ по сравнению с пациентами с РА с клиническими признаками поражения легких. В то же время по концентрации васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) различия оказались статистически значимыми (р < 0,05). При этом уровни ИЛ-10, интерферона-γ, RANTES оказались достоверно выше у больных с клиническим ИПЛ, чем при субклиническом поражении легких (р < 0,008; р < 0,0003и р < 0,03 соответственно). 

Заключение. Таким образом, проблема ранней диагностики и своевременного адекватного лечения ИПЛ у пациентов с РА является актуальной. Преклиническая форма ИПЛ у больных РА ассоциируется с рентгенотомографической картиной «матового стекла», снижением величины диффузионной способности легких. На роль прогностического параметра фиброзирования легких у больных РА с субклинической формой ИПЛ может претендовать ВЭФР. 

37-41 459
Аннотация

Цель исследования – изучение особенностей суточного профиля артериальной ригидности (АР) у мужчин с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы. В исследование включены 78 мужчин с ХОБЛ и АГ. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от фенотипа ХОБЛ: 1-я группа – больные с эмфизематозным типом, 2-я группа – с бронхитическим типом. Критерии исключения: возраст менее 40 лет и более 80 лет, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, патология сосудов, хронические заболевания в фазе обострения, заболевания бронхов и легких другой этиологии. Пациентам проводились суточное мониторирование артериального давления и АР, исследование функции внешнего дыхания: спирография с проведением пробы с β
2-агонистами короткого действия, 6-минутный тест с физической нагрузкой с определением исходно и после теста сатурации гемоглобина кислородом, тестирование с использованием CAT-теста. 

Результаты. У больных обеих групп наблюдалось статистически значимое повышение (dP/dt)max по сравнению с пациентами группы контроля (p < 0,05; p < 0,01) как в дневные, так и в ночные часы. У пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ в дневные и ночные часы отмечалось увеличение AIx по сравнению с больными с бронхитическим типом (p < 0,001). Отмечалось статистически значимое (p < 0,001) повышение AIx в ночные часы в сравнении с дневными как у пациентов 1-й группы, так и у пациентов 2-й группы. Заключение. У больных с различными фенотипами ХОБЛ отмечаются нарушение эластических свойств артерий, циркадные изменения суточных показателей АР с преимущественным нарушением жесткости сосудов в ночные часы. Выявлены взаимосвязи между суточными показателями АР и клинико-анамнестическими данными. 

ЛЕКЦИИ

42-49 578
Аннотация

Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) – генетически и клинически разнородная группа заболеваний, объединенная общностью врожденных нарушений волокнистых структур соединительной ткани. Долгое время из всего клинического многообразия ННСТ в сфере внимания медицинской общественности находились лишь дифференцированные моногенные синдромы, имеющие согласованные рекомендации по диагностике. Многочисленные неклассифицируемые формы патологии (диспластические фенотипы) не принимались во внимание при оценке индивидуального прогноза и определении лечебной тактики. Отсутствие четкой дефиниции и утвержденного алгоритма диагностики ННСТ затрудняло изучение их истинной распространенности в популяции, сопоставление литературных данных и конструктивное обсуждение разнообразных научных и практических аспектов этой патологии. Попытка систематизации отдельных клинических вариантов ННСТ и формулировки их диагностических критериев была предпринята в Национальных рекомендациях комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, принятых в 2009 г. и пересмотренных в 2012 г. В статье приведены современные представления о номенклатуре ННСТ, рассмотрены диагностические критерии как классифицируемых моногенных синдромов (синдромы Марфана и Элерса–Данло, MASS-фенотип, первичный пролапс митрального клапана, синдром гипермобильности суставов), так и неклассифицируемых диспластических фенотипов (МASS-подобный фенотип, марфаноидная внешность, элерсоподобный фенотип, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый фенотип). Перечисленные патологические состояния представлены в виде непрерывного перечня, составленного по мере уменьшения клинической выраженности их проявлений и прогностического значения (фенотипический континуум по M.J. Glesby и R.E. Pyentz): от моногенных синдромов через диспластические фенотипы к неклассифицируемому фенотипу. Подчеркнуты трудности клинической идентификации ННСТ, связанные с неспецифичностью внешних и висцеральных маркеров «слабости» соединительной ткани и определенной условностью диагностических критериев. Отражены дискуссионные вопросы диагностики и трактовки клинического значения отдельных ННСТ. 

50-55 707
Аннотация

Соединение между срединным и локтевым нервами на предплечье, известное как анастомоз Мартина–Грубера, широко распространено в общей популяции. Несмотря на то, что это соединение описано анатомами еще в XVIII веке, его значение было оценено лишь недавно в связи с широким распространением в клинической практике методов электрофизиологического исследования. Однако в отечественной литературе аспекты его практического значения описаны недостаточно и до сих пор. В настоящей статье рассматриваются вопросы распространенности данного анастомоза, его анатомическая и электрофизиологическая классификации, варианты иннервации мышц кисти, осуществляющиеся через него, описываются электрофизиологические способы и критерии его диагностики, включая технику коллизии, у здоровых лиц, а также у пациентов с поражением срединного или локтевого нервов, приводится его практическое значение. Подобный ход нервных волокон через данный анастомоз может оказывать значительное влияние на клинические проявления при поражениях срединного и локтевого нервов, а также на результаты их электрофизиологического исследования. Анастомоз Мартина–Грубера обеспечивает вариабельность иннервации мышц кисти, что может затруднять топическую диагностику повреждения срединного и локтевого нервов, кроме того, из-за наличия соединения между данными нервами клиническая картина может не соответствовать степени их поражения: может сохраняться функция мышц кисти при полном повреждении нерва или, наоборот, значительно нарушаться при минимальном поражении. При этом различные электрофизиологические находки при обследовании пациентов с патологией срединного или локтевого нервов в условиях функционирующего анастомоза могут также затруднять интерпретацию полученных данных. Таким образом, знания об анатомии и физиологии соединения Мартина–Грубера необходимы как электрофизиологу для верной трактовки полученных в ходе исследования данных, так и клиницисту для точной диагностики патологии срединного и локтевого нервов и выбора верной тактики лечения. 

ОПИСАНИЯ СЛУЧАЕВ

56-59 580
Аннотация

Цель работы – описать клинический случай развития острого эозинофильного миокардита под «маской» ишемической болезни сердца.
Материалы и методы. Пациент Б., 62 года, поступил в 15-е реанимационное отделение ГКБ No 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы переводом из Таиланда с направительным диагнозом «острый инфаркт миокарда» от 01.11.2012 с жалобами на давящие, ноющие боли в области сердца. На госпитальном этапе в больнице г. Пхукета на электрокардиограмме (ЭКГ) была зарегистрирована фибрилляция желудочков, проводился непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия, искусственная вентиляция легких. При поступлении в ГКБ No 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы больному проведено обследование: оценка лабораторных показателей в динамике, ЭКГ, эхокардиография, мониторирование ЭКГ по Холтеру, сцинтиграфия миокарда. 

Результаты. В анамнезе у больного – аллергическая реакция по типу крапивницы на употребление в пищу рыбных продуктов. У пациента в ходе обследования были выявлены практически все критерии диагноза аллергического миокардита: гиперэозинофилия (уровень эозинофилов при поступлении составил 9 % с дальнейшей нормализацией показателей); характерная клиническая картина (давящая боль за грудиной); повышение уровня кардиоспецифических ферментов (МВ-фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, тропонина Т); изменения на ЭКГ – гипокинезия миокарда в остром периоде с последующей нормализацией картины. По данным сцинтиграфии миокарда (учитывая в анамнезе недавний эпизод аллергической реакции, коронароангиографию решено не проводить) выявлено снижение накопления радиофармпрепарата в нижней стенке миокарда левого желудочка в бассейне правой коронарной артерии, в остальных стенках миокарда перфузия сохранена. 

Заключение. В данном клиническом случае отображены особенности течения и трудности диагностики острого аллергического миокардита, который в большинстве случаев не имеет специфических клинических проявлений и может протекать под «маской» различных заболеваний. 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

60-63 425
Аннотация

Цель исследования – изучить клиническую эффективность, иммуногенность и безопасность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных ревматоидным артритом (РА).
Материалы и методы. В исследование включены 70 человек (55 женщин и 15 мужчин в возрасте 23–70 лет), включая 40 больных РА и 30 лиц без системных воспалительных ревматических заболеваний (контрольная группа), имеющих в ближайшем анамнезе 2 и более случаев инфекций нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии). На момент включения все больные получали противовоспалительную терапию, в том числе 24 – метотрексат (МТ), 6 – лефлуномид (ЛЕФ), 10 – МТ + ингибиторы фактора некроза опухоли-α (иФНО-α). Вакцинацию 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной Пневмо-23 (Sanofi Pasteur) проводили однократно в дозе 0,5 мл подкожно или внутримышечно на фоне продолжения терапии основного заболевания МТ или ЛЕФ либо за 3–4 нед до назначения иФНО-α. Во время контрольных визитов (через 1 мес, 3 мес и 1 год после введения вакцины) проводили клинический осмотр больного, общепринятые клинические и лабораторные исследования. 

Результаты. В течение периода наблюдения (12 мес) клинических и рентгенологических симптомов пневмонии не зарегистрировано ни в одном случае. У больных РА и в группе контроля отмечено более чем 2-кратное значимое повышение содержания пневмококковых антител через 1 год после вакцинации. Переносимость вакцины была хорошей у 50 больных. У 16 пациентов отмечены боль, припухлость и гиперемия кожи диаметром до 2 см в месте инъекции вакцины, у 4 – субфебрилитет. Эпизодов обострения РА или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств в течение периода наблюдения не отмечали. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о хорошей клинической эффективности, достаточной иммуногенности и хорошей переносимости 23-валентной пневмококковой вакцины у больных РА. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)