СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Инфаркт миокарда и ишемический инсульт сохраняют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи с большой распространенностью и высоким процентом инвалидизации и смертности. Неустраняемая тромботическая окклюзия соответствующей артерии приводит к формированию очага ишемического повреждения в ткани сердца или головного мозга. Экстренная реперфузия способствует уменьшению очага некроза, делает обратимым процесс его формирования, снижает смертность больных. В статье рассматриваются основные направления реперфузионной терапии в лечении больных с острой ишемией миокарда и головного мозга: медикаментозный – с помощью тромболитических препаратов, механический – с помощью первичных интервенционных вмешательств и комбинация этих методов. Каждый способ реперфузии обсуждается с учетом его преимуществ, недостатков, имеющихся рекомендаций, возможностей реальной клинической практики. Дается оценка препарату тенектеплаза с точки зрения его эффективности, безопасности и возможностей болюсного введения, что позволяет применять его в любом стационаре и на догоспитальном этапе. Проведение догоспитального тромболизиса максимально «приближает» реперфузионную терапию к пациенту, а значит, способствует сокращению времени до начала реперфузии и спасению максимально большого объема миокарда. Скорейшее восстановление перфузии миокарда или головного мозга приводит к уменьшению зоны некроза и улучшению как ближайшего, так и отдаленного прогноза. С позиции доказательной медицины анализируются результаты рандомизированных клинических исследований, изучавших возможности лекарственных и механических методов восстановления кровотока. Обсуждаются причины того, что, несмотря на имеющиеся противопоказания, ограниченную эффективность, риск геморрагических осложнений, тромболитическая терапия остается методом выбора догоспитальной реперфузии и альтернативой первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при невозможности его выполнения в установленные сроки у больных с инфарктом миокарда и единственным методом лечения ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Описаны преимущества нового – фармакоинвазивного – подхода в лечении больных с острым коронарным синдромом и возможные перспективы его применения в лечении пациентов с ишемическим инсультом. Приводятся и обсуждаются основные результаты крупного исследования STREAM, показавшие, что сочетание раннего догоспитального тромболизиса с введением тенектеплазы и последующим ЧКВ позволяет добиться эффективной реперфузии миокарда у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме в случаях, когда прошло не более 3 ч после появления первых симптомов заболевания и нет возможности выполнить первичное ЧКВ в пределах 1 ч после первого медицинского контакта. Реперфузионная терапия ишемического инсульта в настоящее время подразумевает преимущественное проведение системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Установленные недостатки эффективности и безопасности такого метода стимулируют поиск новых подходов и новых фибринолитических препаратов. Тенектеплаза представляется вероятной альтернативой альтеплазы в лечении больных ишемическим инсультом. 

1. Скворцова В.И., Кольцова Е.А., Константинова Е.В. и др. Атеротромбоз каротидных и коронарных сосудов: особенности механизмов реализации ишемического повреждения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007;107(S20):3–10. [Skvortsova V.I., Koltsova E.A., Konstantinova E.V. et al. Atherothrombosis of carotid and coronary vessels: peculiarities of mechanisms of ischemic damage implementation. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Neuroscience and Psychiatry Journal 2007;107(S20):3–10. (In Russ.)].

2. Dalager S., Paaske W.P., Kristensen I.B. et al. Artery-related differences in atherosclerosis expression: implications for atherogenesis and dynamics in intimamedia thickness. Stroke 2007;38(10): 2698–705.

3. Руда М.Я., Шахнович Р.М. Острый коронарный синдром. В кн.: Руководство по кардиологии в 4 т. Т. 3. Под ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Практика, 2014. С. 155–382. [Ruda M.Ya., Shakhnovich R.M. Acute coronary syndrome. In: Manual of cardiology in 4 volumes. Vol. 3. Ed. by Acad. E.I. Chazov. Мoscow: Praktika, 2014. Pp. 155–382. (In Russ.)].

4. Hill M.D., Hachinski V. Stroke treatment: time is brain. Lancet 1998;352 Suppl 3: SIII10–4.

5. Parsons M.W., Miteff F., Bateman G.A. Acute ischemic stroke. Neurology 2009;72(10);915–21.

6. Kidwell C.S., Jahan R., Gornbein J. et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368(10);914–23.

7. Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–619.

8. American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4): e78–140.

9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovascular Dis 2008;25(5):457–507.

10. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al.; American Heart Association; American Stroke Association. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2008;39:1647–52.

11. Fletcher A.P., Alkjaersing N., Smyrniotis F.E., Sherry S. The treatment of patients suffering from early MI with massive and prolonged SK therapy. Trans Assoc Am Physician 1958;71:287–96.

12. Sussman B.J., Fitch T.S. Thrombolysis with fibrinolysin in cerebral arterial occlusion. J Am Med Assoc 1958;167(14):1705–9.

13. Tsikouris J.P., Tsikouris A.P. A review of available fibrin-specific thrombolytic agents used in acute myocardial infarction. Pharmacotherapy 2001;21(2):207–17.

14. Danchin N., Blanchard D., Steg P.G. et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004;110(14):1909–15.

15. Cannon C.P., McCabe C.H., Gibson C.M. et al. TNK-tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial. Circulation 1997;95(2):351–6.

16. Cannon C.P., Gibson C.M., McCabe C.H. et al. TNK-tissue plasminogen activator compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: results of the TIMI 10B trial. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10B Investigators. Circulation 1998;98(25):2805–14.

17. Sinnaeve P., Alexander J., Belmans A. et al. One-year follow-up of the ASSENT-2 trial: a double-blind, randomized comparison of single-bolus tenecteplase and front-loaded alteplase in 16,949 patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146(1):27–32.

18. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001;358(9282):605–13.

19. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F. et al. Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy for ST-elevation myocardial infarction: results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial. Circulation 2002;105(14):1642–9.

20. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P.W. et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecularweight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003;108(2):135–42.

21. Giugliano R.P., Roe M.T., Harrington R.A. et al. Combination reperfusion therapy with eptifibatide and reduced-dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction: results of the integrilin and tenecteplase in acute myocardial infarction (INTEGRITI) Phase II Angiographic Trial. J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1251–60.

22. Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.А. et al. Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke 2005; 36(10):2110–5.

23. Fiorelly M., Bastianello S., von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct. Relationship with early clinical deterioration and 3-month outcome in the ECASS I cohort. Stroke 1999;30(11):2280–4.

24. Dzialowski I., Hill M.D., Сoutts S.B. et al. Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II. Stroke 2006;37(4):973–8.

25. de Los Ríos la Rosa F., Khoury J., Kissela B.M. et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Within a Population: The Effect of the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III Trial. Stroke 2012;43(6):1591–5.

26. Picanço M.R., Christensen S., Campbell B.C. et al. Reperfusion after 4.5 hours reduces infarct growth and improves clinical outcomes. Int J Stroke 2014;9(3):266–9.

27. Ning M., Furie K.L., Koroshetz W.J. et al. Association between tPA therapy and raised early matrix metalloproteinase-9 in acute stroke. Neurology 2006;66(10): 1550–5.

28. Copin J.C., Merlani P., Sugawara Т. et al. Delayed matrix metalloproteinase inhibition reduces intracerebral hemorrhage after embolic stroke in rats. Exp Neurol 2008;213(1):196–201.

29. Chapman D.F., Lyden P., Lapchak P.A. et al. Comparison of TNK with wild-type tissue plasminogen activator in a rabbit embolic stroke model. Stroke 2001;32(3): 748–52.

30. Haley E.C. Jr., Lyden P.D., Johnston K.C. et al. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36(3):607–12.

31. Haley E.C. Jr., Thompson J.L., Grotta J.C. et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010;41(4):707–11.

32. Parsons M., Spratt N., Bivard A. et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012;366(12):1099–107.

33. Logallo N., Kvistad C.E., Nacu A. et al. The Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST): randomised controlled trial of tenecteplase vs. alteplase in acute ischaemic stroke. BMC Neurology 2014; 14:106.

34. Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M. et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol 2005;46(3):417–24.

35. Armstrong P.W.; WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27(13): 1530–8.

36. Fernandez-Aviles F., Alonso J.J., Pena G. et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J 2007;28(8):949–60.

37. Boehmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M. et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102–10.

38. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with STsegment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367(9510):569–78.

39. Armstrong P.W., Gershlick A., Goldstein P. et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J 2010;160(1):30–5.e1.

40. Broderick J.P., William M. Feinberg Lecture: stroke therapy in the year 2025: burden, breakthroughs and barriers to progress. Stroke 2004;35(1): 205–11.

41. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368(10): 893–903.