Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 5, № 3 (2011)
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2011-3

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

4-9 572
Аннотация

В статье дана характеристика современных особенностей течения инфекционного эндокардита. Обсуждаются нерешенные вопросы классификации заболевания и медикаментозной терапии. Четко определены показания к хирургическому лечению эндокардита.

ОБЗОРЫ

10-18 677
Аннотация

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная аритмия, составляющая 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. В статье рассмотрены основные этиологические факторы, роль электрического и структурного ремоделирования миокарда, способствующие развитию и рецидивированию ФП. Представлена новая классификация ФП согласно длительности возникновения и способа купирования данной аритмии. В рамках последних европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФП освещены вопросы кардиоверсии и профилактической антиаритмической терапии. Проанализированы основные стратегии коррекции ФП: контроль ритма и контроль частоты сердечных сокращений, их преимущества и безопасность для пациентов.

10-18 549
Аннотация

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная аритмия, составляющая 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. В статье рассмотрены основные этиологические факторы, роль электрического и структурного ремоделирования миокарда, способствующие развитию и рецидивированию ФП. Представлена новая классификация ФП согласно длительности возникновения и способа купирования данной аритмии. В рамках последних европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФП освещены вопросы кардиоверсии и профилактической антиаритмической терапии. Проанализированы основные стратегии коррекции ФП: контроль ритма и контроль частоты сердечных сокращений, их преимущества и безопасность для пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

19-22 379
Аннотация

Цель исследования – определение особенностей течения инфекционного эндокардита (ИЭ) правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).


Материалы и методы. В исследование включены 10 больных с ИЭ правосторонней локализации в сочетании с ВИЧ/СПИДом. Все больные мужского пола, возраст – от 28 до 36 лет.


Результаты. Течение ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов в целом соответствует особенностям, характерным для ИЭ у потребителей внутривенных наркотиков без ВИЧ-инфекции. Отличительными особенностями ИЭ у этой категории пациентов являются большая тяжесть поражения легких, его диссеминированный характер, более существенное нарушение оксигенации тканей, большая выраженность легочной гипертензии и гематологических нарушений (лимфопения, анемия), а также поздняя диагностика ИЭ.


Заключение. Установлены особенности течения ИЭ правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне ВИЧ/СПИДа. Трудности диагностики ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции обусловлены многообразием причин возникновения длительной лихорадки, что должно ориентировать врачей на своевременное выполнение трансторакальной эхокардиографии при длительной лихорадке у ВИЧ-инфицированных пациентов.

23-29 354
Аннотация

Цель исследования – изучение связи кальциноза кольца митрального клапана (ККМК) с традиционными факторами риска и клиническими проявлениями атеросклероза у больных в возрасте старше 65 лет без сахарного диабета.


Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 100 пациентов старше 65 лет с ККМК, последовательно выявленные среди 910 амбулаторных больных, прошедших трансторакальное допплер-эхокардиографическое исследование в связи с наличием симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Группу сравнения составили 65 из последовательно обследованных больных старше 65 лет, у которых не было обнаружено ККМК.


Результаты. При сравнении факторов риска в группах больных с ККМК и без ККМК статистически значимые различия были получены для возраста (72,4 ± 5,4 и 70,2 ± 4,3 года соответственно; p = 0,006), частоты развития артериальной гипертензии средней и тяжелой степени (у 99 и 90,8 % пациентов; p = 0,012); уровней общего холестерина – ОХС (6,91 ± 0,92 и 6,2 ± 0,90 ммоль/л; p = 0,0008) и липопротеинов низкой плотности (3,57 ± 0,95 и 2,96 ± 0,96 ммоль/л; p = 0,004) в подгруппах пациентов в возрасте от 65 до 70 лет. При многофакторном анализе сохранялась статистически значимая связь ККМК только с возрастом (p = 0,025, β = 0,173) и уровнем ОХС (p = 0,040; β = 0,160). Средние показатели коэффициента атерогенности
липидов крови, систолического и диастолического артериального давления, С-реактивного белка, индекса массы тела, окружности талии, частоты курения, а также оценки риска по шкале SCORE в группах больных с ККМК и без ККМК достоверно не различались. В группе пациентов с ККМК была выше частота случаев перенесенного инфаркта миокарда (p = 0,024) и чаще, чем в группе больных без ККМК, диагностировалась ишемическая болезнь сердца (p = 0,029). При проведении многофакторного анализа с учетом возраста и уровня ОХС установлена значимая связь наличия и степени ККМК с клинически выраженным атеросклерозом периферических артерий (р < 0,00001; β = 0,410).


Заключение. У пациентов с ККМК в возрасте старше 65 лет без сахарного диабета частота развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, была достоверно выше, чем у больных без ККМК. Наблюдалась прямая связь ККМК с возрастом больных и уровнем ОХС. Других факторов риска развития ККМК, общих с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, у пожилых больных не выявлено.

30-35 361
Аннотация

Цель исследования – изучение латентных взаимосвязей показателей толщины комплекса интима-медиа (КИМ) с инфекционными, иммунными, воспалительными и метаболическими факторами у пациентов с разной степенью выраженности изменений сосудистой стенки по данным многомерных методов статистического анализа.


Материалы и методы. Обследованы 220 пациентов (средний возраст – 43,9 ± 0,5 года), которые были распределены на 3 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, не имеющие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во 2-ю – с наличием указанных выше факторов, в 3-ю – с атеросклеротическими бляшками в общей сонной артерии. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее ультразвуковое исследование сосудов на аппарате Аloka 5000 с измерением толщины КИМ, изучение липидного спектра, определение количества С-реактивного белка и цитокинов – фактора некроза опухоли-α, интерферона γ, интерлейкинов-1, -8, -4, антител иммуноглобулина к цитомегаловирусу (CMV), вирусу простого герпеса 1-го типа, C. pneumoniae, H. рylori и β-гемолитическому стрептококку группы А. Состояние иммунной системы оценивали по показателям врожденного и приобретенного иммунитета.


Результаты. По данным кластерного анализа во всех группах пациентов установлено наличие тесных линейных взаимосвязей с толщиной КИМ инфекционных, иммунных и метаболических показателей, а у больных с атеросклеротическими бляшками в сосудах дополнительно обнаружены взаимосвязи с показателями воспалительного процесса. С помощью факторного анализа выявлены латентно существующие переменные, состоящие из показателей толщины КИМ, в 1-й группе – липидов крови, во 2-й – инфекционных факторов (CMV, C. pneumoniae) и иммунных показателей. В 3-й группе с сосудистой стенкой были взаимосвязаны инфекционные, иммунные и воспалительные показатели, а также липиды крови и уровни систолического и диастолического артериального давления.


Заключение. Наиболее тесные взаимосвязи с сосудистой стенкой исследуемых показателей отмечены у пациентов, имеющих факторы риска развития ССЗ, и при наличии атеросклероза сосудов. Для реализации патологического процесса в сосуде большое значение имеют депрессия факторов приобретенного иммунитета, хронические внутриклеточные инфекции и, возможно,
связанный с ними воспалительный процесс.

36-42 335
Аннотация

Цель исследования – оценка влияния ингаляционного оксида азота (NO) на течение легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV функционального класса (ФК), перенесших инфаркт миокарда левого желудочка (ИМ ЛЖ).


Материалы и методы. Представлены результаты сравнительного нерандомизированного исследования, включавшего 45 больных (26 мужчин и 19 женщин в возрасте от 51 года до 98 лет) с ЛГ и ХСН III–IV ФК, перенесших ИМ ЛЖ. В ходе исследования больным проводили физикальное обследование и допплер-эхокардиографию, оценивали ФК ЛГ (выполнялся тест с шестиминутной ходьбой, определялась степень одышки по Borg).


Результаты. На фоне проводимой терапии симптоматика ХСН и ЛГ регрессировала в обеих группах пациентов.


Заключение. Установлено, что применение ингаляционного NO является безопасным методом лечения и способствует снижению среднего давления в легочной артерии у пациентов с ЛГ III–IV ФК и ХСН, перенесших ИМ. Методика осуществления ингаляций NO проста и удобна в использовании.

43-48 328
Аннотация

Цель исследования – оценка распространенности серопозитивности к инфекции Helicobacter pylori и сравнительное изучение лабораторных показателей периферической крови у обследованных больных в зависимости от течения ишемической болезни сердца (ИБС).


Материалы и методы. Обследованы 100 больных ИБС и 40 пациентов контрольной группы. Проведено изучение показателей клинического анализа крови, биохимического исследования крови и определение титра антител иммуноглобулина к Helicobacter pylori.


Результаты. У пациентов с ИБС отмечены признаки системного воспалительного процесса, ассоциированного при развитии острого коронарного синдрома с повышением титра антител к инфекции Helicobacter pylori.


Заключение. Наличие в анамнезе у больных с ИБС Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии должно рассматриваться в качестве фактора, повышающего вероятность нестабильного течения ИБС. Выявляемые у пациентов с ИБС признаки системного воспалительного процесса при увеличении титра антител к инфекции Helicobacter pylori ассоциированы с развитием острого коронарного синдрома.

49-54 340
Аннотация

Цель исследования – выявление гормональных и психологических особенностей пациентов с метаболическим синдромом (МС), определяющих эффективность немедикаментозного снижения массы тела.


Материалы и методы. В исследование включены 180 больных с МС (по критериям ATP III), получивших диетическое и бальнеологическое лечение на курорте. Оценивали антропометрические показатели, данные суточного мониторирования артериального давления, уровни гормонов крови (инсулин, лептин), проводили анкетирование – определение пищевого поведения (ПП), тесты САНТ (оценка самочувствия, активности, настроения, тревожности) и ЛОБИ (диагностика типов отношения к болезни). По результатам курса немедикаментозного лечения все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – с положительным эффектом терапии (n = 87) и 2-я – без эффекта (n = 93). Критерием разделения служило одновременное наличие 4 показателей: снижение массы тела на 2 кг и более, уменьшение окружности талии на 2 см и более, снижение уровней триглицеридов и глюкозы крови.


Результаты. Группа пациентов, у которых терапия оказалась неэффективной, характеризовалась значительно более высокими уровнями инсулина и лептина, преобладанием эмоциогенного ПП, завышенной самооценкой своего самочувствия. По отношению к состоянию преобладало пренебрежение к болезни, ее отрицание, безразличие к судьбе. Обнаружены корреляции уровней инсулина и лептина с параметрами артериального давления, ПП, результатами теста САНТ.


Заключение. У пациентов с МС выявлен психологический и поведенческий паттерн, оказывающий негативное влияние на снижение массы тела и связанный с уровнями лептина и инсулина. Учет этих характеристик будет способствовать увеличению эффективности терапии.

55-60 325
Аннотация

Цель исследования – изучение влияния малых доз антрациклиновых антибиотиков на сердечно-сосудистую систему у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями и оценка эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в профилактике их кардиотоксического действия.


Материалы и методы. Обследовано 26 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинская лимфома и лимфогранулематоз), которым были проведены курсы полихимиотерапии с антрациклиновым антибиотиком доксорубицином. Из них 12 пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией в течение всего курса полихимиотерапии назначен
периндоприла аргинин в дозе 10 мг/сут. Обследование проводилось до и после курса полихимиотерапии. Средняя доза доксорубицина, введенного за курс, составила 34,99 ± 13,23 мг/м2.


Результаты. У больных, не получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, после курса полихимиотерапии наблюдали значимое ухудшение диастолической функции левого желудочка, снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема сердца (МОС) и сердечного индекса (СИ), (рDT = 0,037, рЧСС = 0,048, рМОС = 0,007, рСИ = 0,007) в отличие от
пациентов, дополнительно получавших периндоприл (рDT = 0,92, рЧСС = 0,22, рМОС = 0,35, рСИ = 0,39).


Заключение. У пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями на фоне терапии антрациклиновым антибиотиком доксорубицином (средняя доза 34,65 ± 12,85 мг/м2) отмечается ухудшение диастолической функции левого желудочка, урежение ЧСС, снижение МОС и СИ. Назначение периндоприла во время проведения курса полихимиотерапии с антрациклиновыми
антибиотиками позволяет предотвратить ухудшение диастолической функции и сердечной гемодинамики в виде снижения МОС и СИ.

61-67 302
Аннотация

Цель исследования – оценка макро- и микрореологических характеристик гемореологических параметров у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и их зависимости от степени тяжести заболевания.


Материалы и методы. В исследование вошли 107 пациентов, из них 80 – с ХОБЛ I–IV степени тяжести и 27 – в качестве группы контроля. Реологическое обследование включало определение вязкости цельной крови и суспензий эритроцитов с гематокритом (Нt) 40 % в плазме и в неагрегирующей среде, вязкости плазмы. Оценку эффективности доставки кислорода к тканям проводили по формуле ТО2 = Ht/η, где η – вязкость крови. Степень агрегации эритроцитов оценивали с помощью микроскопии разбавленной крови с видеорегистрацией и компьютерным анализом изображения. Были рассчитаны индексы ригидности эритроцитов, показатели вязкости внутреннего содержимого эритроцита и эффективности транспорта кислорода в ткани.


Результаты. В группе пациентов с ХОБЛ выявлены выраженные нарушения макро- и микрореологических параметров крови. Вязкость крови при всех напряжениях сдвига была повышена на 23–27 %, а вязкость плазмы – на 21,5 % по сравнению с таковыми в группе контроля (р < 0,001). Достоверно выше в группе пациентов с ХОБЛ были показатели гемоглобина и гематокрита (на 9,7 и 8,8 % соответственно, p < 0,001). Вязкость суспензии эритроцитов со стандартным гематокритом 40 % в физиологическом растворе и в аутологичной плазме при разных напряжениях сдвига была повышена на 19,5–25,3 (p < 0,001) и 22–24 % (p < 0,001) соответственно. Отмечены значимые изменения потоковых свойств крови, что в свою очередь привело к выраженному снижению кислородтранспортной функции крови на 27,5 % (р < 0,001).


Заключение. У пациентов с ХОБЛ наблюдаются выраженные нарушения макро- и микрореологических параметров крови, значительно повышается вязкость цельной крови и плазмы, снижается деформируемость эритроцитов, а изменение потоковых свойств крови приводит к снижению ее кислородтранспортной функции. Однако с увеличением степени тяжести ХОБЛ соответствующего ухудшения реологических свойств крови не происходит.

68-72 460
Аннотация

Цель исследования – оценка взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции и фиброза печени (ФП) у пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени (ЦП).


Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в фазе реактивации. Вторую группу составили 15 больных с ЦП вирусной этиологии в стадии декомпенсации. С помощью метода иммуноферментного анализа изучали тесты оценки функционального состояния эндотелия в сыворотке крови с определением уровней общего оксида азота (ОА), эндотелина-1 (Ет-1), васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР). Оценивали функциональную активность фактора Виллебранда (ФВ), вычисляли количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови, определяли уровень гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови. Устанавливали диагностические чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС) и эффективность (ДЭ) лабораторных показателей.


Результаты. При хроническом гепатите (ХГ) выявлены обратная значимая взаимосвязь ГК и OА, прямая взаимосвязь ГК с Ет-1, ВЭФР, ФВ, что свидетельствует об ассоциации фиброза с выраженностью поражения эндотелия. У больных с ЦП также была установлена прямая взаимосвязь между ГК и Ет-1, ВЭФР, ФВ. Соотношение аспартат- и аланин-аминотрансфераз (АСТ/АЛТ) при ХГ коррелировало с ОА, Ет-1, ВЭФР, ДЭЦ. В группе пациентов с ЦП обнаружены значимые взаимосвязи коэффициента де Ритиса с OА, Ет-1, ВЭФР. При точке разделения концентрация ГК > 120,0 нг/мл для диагностики ЦП имеет ДЧ 92 %, ДС – 76 %, ДЭ – 82 %. При оценке операционных характеристик показателей дисфункции эндотелия установлена способность тестов стратифицировать ХГ и ЦП: чувствительность составила 73–92 %, специфичность – 50–96 % и эффективность – 69–86 %.


Заключение. При ХГ и ЦП продемонстрирована взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции с маркерами ФП – ГК, АСТ/АЛТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что показатели поражения эндотелия могут служить непрямыми маркерами ФП.

ЛЕКЦИИ

73-77 393
Аннотация

В статье отражены основные подходы к диагностике и лечению болевого синдрома в спине у лиц пожилого возраста. Основное место отведено разновидностям механического болевого синдрома. Описаны клинические особенности нетравматической компрессии позвонков, сформулированы подходы к диагностике остеопоретических переломов. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики инфекционного, неопластического, метаболического поражения позвоночника. Определены основные лечебные подходы к терапии механической острой боли в спине.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

78-82 259
Аннотация

В последнее время в клинической практике возросла частота встречаемости сердечно-сосудистых осложнений среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Обычно тактика ведения таких больных отличается от общепринятой и требует тесного сотрудничества со специалистами по ВИЧ-инфекции. На примере представленного клинического случая продемонстрировано успешное лечение острого экссудативного перикардита у пациента с III стадией ВИЧ (по классификации Всемирной организации здравоохранения).

83-85 295
Аннотация

Представлено трехлетнее наблюдение течения острого трикуспидального инфекционного эндокардита у инъекционного наркомана: диагностика, клинические особенности, висцеральные поражения, возможности консервативного и кардиохирургического лечения, исход.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

86-94 289
Аннотация

В обзоре представлены данные о распространенности рака легкого (РЛ) в РФ и мире. Обсуждается эффективность различных скрининговых методик, применяемых для выявления больных РЛ, ценность различных диагностических методов. Представлены данные о современной лекарственной терапии немелкоклеточного РЛ, построенной на основе дуплетов цисплатина и карбоплатина, используемых в 1-й линии терапии, а также дуплетов, не содержащих цисплатин или карбоплатин, обычно применяемых во 2-й линии терапии, и таргетных препаратов, назначаемых раздельно или в комбинации с химиотерапией. Указана эффективность отдельных режимов химиотерапии, приведены данные об одно-, иногда двухгодичной выживаемости, медианы выживаемости, основные проявления токсичности комбинаций, дозы лекарств и подробные схемы их назначения.

95-102 343
Аннотация

статье обсуждается роль блокатора рецепторов P2Y12 клопидогрела после внедрения в клиническую практику новых, более мощных и стабильно действующих препаратов, относящихся к этому классу антиагрегантов. Рассматриваются преимущества и недостатки применения каждого из применяемых в настоящее время антиагрегантов, блокирующих рецепторы P2Y12. На основании выполненного анализа делается вывод о том, что несмотря на появление новых антиагрегантов клопидогрел, по-видимому, будет достаточно долго широко применяться в лечении пациентов с острым коронарным синдромом и/или перенесших коронарное стентирование. Это связано в первую очередь с наличием большой доказательной базы и подтверждением безопасности длительной терапии клопидогрелом.

КОНКУРС КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ МОЛОДЫХ КАРДИОЛОГОВ ВНОК

103-105 240
Аннотация

Дифференциально-диагностический поиск у пациентов с легочной гипертензией всегда представляет непростую клиническую задачу. В статье приведено описание клинического случая лечения пациента с первичной легочной гипертензией высокой степени.

106-108 277
Аннотация

Реперфузионная терапия, в частности, проведение тромболизиса при остром инфаркте миокарда, сопряжена с развитием серьезных осложнений. Описанная клиническая ситуация демонстрирует сложность ведения пациентов с геморрагическими осложнениями после тромболизиса и ставит вопросы по применению антиагрегантов и антикоагулянтов в подобных случаях.

109-111 268
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациентки с дилатационной кардиомиопатией, развившейся после проведения химиотерапии по поводу рака молочной железы.

112-113 288
Аннотация

Тактика ведения пациентов с диссекцией стенки аорты определяется как типом расслоения, так и развитием связанных с ним осложнений. В качестве примера в статье представлен клинический случай консервативного ведения пациента с острым расслоением аорты.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)