Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 9, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-2

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

8-12 1109
Аннотация

Системные васкулиты (СВ) являются гетерогенной группой острых и хронических заболеваний, важнейшими патоморфологическими признаками которых считаются воспаление и некроз сосудистой стенки. Основой для классификации СВ выступают этиология и патогенез, тип пораженных сосудов и характер воспаления, преимущественное поражение органов, клинические проявления, генетическая предрасположенность и демографические характеристики. Диагностировать васкулит сложно вследствие широкого спектра клинических проявлений, которые зависят от размера пораженных сосудов, вовлеченных органов и систем, выраженности воспалительного процесса. Для большинства форм СВ нет специфических лабораторных тестов, обычно отмечаются повышение неспецифических воспалительных показателей и активация аутоиммунных реакций. 

Для скринингового обследования на СВ определяют уровни антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), криоглобулинов, антител к базальной мембране клубочка и к фактору комплемента C1q. Однако в связи с большим количеством серонегативных вариантов сохраняется актуальность биопсии с патоморфологической характеристикой биоптата, а также необходимость использования современных неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики. В 2015 г. представлен алгоритм ведения АНЦА-ассоциированных васкулитов, разработанный Британским обществом ревматологов. Своевременная диагностика и лечение СВ в дебюте является фундаментом для улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. 

ОБЗОРЫ

13-22 589
Аннотация

На сегодняшний день неоспорима эффективность реабилитационных программ после операций на сердце, инфаркта миокарда и в ряде случаев при ишемической болезни сердца (ИБС). Исследования показали, что физические тренировки, которые лежат в основе кардиореабилитации больных ИБС, снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В обзоре обсуждаются накопленные научные данные о современных подходах к проведению кардиореабилитации: цели, показания, противопоказания, ее организация, достоинства. Подробно описываются контролируемые тренировки больных ИБС, составление комплексной программы кардиореабилитации, виды контроля при кардиотренировках. Рассматривается 2-й (стационарный) этап физической реабилитации после кардиохирургических вмешательств, протоколы которого остаются субъективными и часто оспариваются. Обычно физическая реабилитация после аортокоронарного шунтирования заключается в выполнении дыхательных упражнений, так как имеются мнения о том, что в течение по крайней мере 3 мес после операции следует избегать физических упражнений, при которых создается касательный вектор силы в грудине или вокруг нее. Но если избегать подъема тяжестей в первые недели после операции, то это приводит к более выраженной атрофии мышц грудной клетки. 

Существуют данные о том, что раннее (1–2 нед после операции) начало адаптированной программы кардиореабилитации безопасно и ускоряет восстановление, не увеличивая проблем с грудиной. Мы считаем, что реабилитацию после кардиохирургических операций необходимо начинать на стационарном этапе, а контроль нагрузочных реабилитационных программ следует проводить, используя изменения гемодинамики во время нагрузки, расчитывая энергозатраты, применяя опросник SF-36. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

23-27 2811
Аннотация

Цель исследования – выявить нарушения углеводного и липидного метаболизма и их возможное значение у молодых мужчин с начальной артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы. Обследованы 130 мужчин в возрасте 40,3 ± 4,3 года. Сформированы 3 группы: с гипертонической болезнью I стадии с анамнезом АГ (n = 61), с впервые диагностированной гипертонической болезнью без указания на длительную АГ (n = 39), контрольная группа без кардиоваскулярных заболеваний (n = 30).
Результаты. У пациентов с длительным течением АГ чаще выявлялись отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету 2-го типа, признаки инсулинорезистентности и субклинического атеросклероза, чем при первичной диагностике заболевания и в контроле.
Заключение. У молодых мужчин с длительно протекающей АГ нарушения углеводного и липидного обмена носят латентный характер. Для ранней диагностики гликемических нарушений в указанном контингенте рекомендовано выполнение перорального глюкозотолерантного теста с обязательной оценкой как 2-часовой, так и 1-часовой гликемии. 

28-35 555
Аннотация

Цель исследования – оценить динамику содержания фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и показателей фиброза печени – гиалуроновой кислоты (ГК) и индекса эластичности печени – под влиянием комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) интерфероном альфа-2b и рибавирином у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Материал и методы. Обследовано 50 пациентов с ХГС. В сыворотке крови оценивали уровень ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6 и ГК иммуноферментным анализом. Стадию фиброза печени определяли методом фиброэластографии с оценкой индекса эластичности печени, динамику показателей – в момент окончания ПВТ у 20 больных. Вирусологический эффект контролировали после окончания терапии и через 6 мес.
Результаты. У пациентов с ХГС в фазе реактивации выявлено увеличение активности ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6 в 84, 100, 60 % случаев соответственно (р < 0,001; р < 0,001; р = 0,01 соответственно). Медиана концентрации ГК в сыворотке крови при ХГС в 1,8 раза превышала уровень этого показателя в группе контроля (р = 0,03), индекс эластичности печени в среднем составил 6,5 кПа. Уровни ФНО-α и ИЛ-6 коррелировали с виремией, трансаминазами и показателями фиброза печени. На момент окончания комбинированной ПВТ вирусологический ответ достиг 85 %, что сопровождалось значимым уменьшением выраженности цитолиза, концентрации ГК, индекса эластичности печени до 5,4 кПа (3,6–6,8 кПа) (р < 0,04) и снижением активности исследованных цитокинов. Стойкий вирусологический ответ составил 80 %. У пациентов, не ответивших на ПВТ, уменьшился только уровень ИЛ-4, а концентрации ФНО-α и ИЛ-6 сохранялись на исходном уровне.
Заключение. Мониторинг ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6 и ГК целесообразен для оценки тяжести поражения печени при ХГС и прогноза эффективности ПВТ. 

ЛЕКЦИИ

36-39 595
Аннотация

Цель работы – описать тактику ведения пациентов с болевым синдромом в спине, дать рекомендации по выбору немедикаментозных и медикаментозных методов лечения (основных групп препаратов), продолжительности курса терапии.
Материалы и методы. В статье рассматриваются основные механизмы и причины развития болевого синдрома в спине (дорсалгии). Вводится понятие «дорсопатия», которое характеризует появление болевого синдрома невисцеральной этиологии в области конечностей и туловища, обусловленного дегенеративными процессами в позвоночно-двигательном сегменте. Описано одно из главных дегенеративных заболеваний позвоночника – спондилоартроз, даны современные принципы лечения основных симптомов болезни.
Результаты. Цель лечения пациентов с болью в спине – купирование болевого синдрома. К препаратам выбора относятся селективные нестероидные противовоспалительные препараты.
Заключение. В данной статье отображены современные подходы к ведению больных спондилоартрозом, приведены рекомендации по лечению основного проявления заболевания – болевого синдрома. 

ОПИСАНИЯ СЛУЧАЕВ

40-47 580
Аннотация

Цель исследования – описать случай рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) со сформировавшейся хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ) и успешным стентированием ветви легочной артерии после неэффективной тромболитической терапии (ТЛТ).
Больная Ч., 1978 г.р., поступила в кардиологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. Пациентка предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке. При обследовании в крови выявлен лейкоцитоз, D-димер – чуть выше нормы. При электрокардиографии наблюдались синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса, при эхокардиографии – дилатация правых отделов сердца с повышением систолического градиента на трикуспидальном клапане до 60 мм рт.ст. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей обнаружено: справа в средней трети голени в толще мышц расширенная до 14 мм мышечная вена с эхогенными пристеночными наложениями, компрессия практически полная, клапаны несостоятельны; слева в средней трети голени неравномерно расширенная до 7 мм мышечная вена, стенки неровные, компрессия полная. При проведении ангиопульмонографии выявлена окклюзия нижней и средней долевых ветвей правой легочной артерии, нижней долевой ветви левой легочной артерии. 
Результаты. По показаниям (молодой возраст пациентки, выраженная клиническая симптоматика) консилиумом, в состав которого вошли сосудистый хирург, кардиолог, врач, специализирующийся на рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечении, было принято решение о проведении локальной ТЛТ пуролазой в дозе 6 млн МЕ. При контрольной ангиопульмонографии положительной динамики в ветвях легочной артерии не наблюдалось. В связи с неэффективностью ТЛТ, сохранением значительной легочной гипертензии и одышки III–IV функционального класса пациентке была выполнена проводниковая реканализация зоны окклюзии нижнедолевой ветви левой легочной артерии, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и эндопротезирование голометаллическим периферическим стентом 8–29 мм. При контрольной ангиопульмонографии выявлено, что просвет артерии восстановлен полностью, кровоток без дистальной эмболизации. 
Заключение. Данный клинический случай является примером запоздалой диагностики рецидивирующей ТЭЛА, что стало причиной неэффективности ТЛТ, выполненной через 11 сут от начала эпизода. В такой ситуации чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование ветвей легочной артерии могут улучшить состояние больного и снизить риск развития ХТЛГ в дальнейшем. Несмотря на кажущуюся легкость ангиопластики, при ее проведении могут возникнуть трудности: невозможность или опасность тугого контрастирования легочных артерий, распространенное поражение ее ветвей, рубцовый процесс в артериях, связанный с неоднократными эпизодами ТЭЛА. После ангиопластики у пациентов может развиться реперфузионный отек легких, причины которого до конца неясны. Однако успешно выполненное вмешательство позволяет снизить давление в легочной артерии, легочно-сосудистое сопротивление, концентрацию N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови и увеличить переносимость физической нагрузки. В настоящее время ряд центров осуществляет такие процедуры пациентам с ХТЛГ. При этом требуется 2–3 раздувания баллона за процедуру. Установка голометаллического стента позволяет уменьшить количество необходимых раздуваний и проведения повторных вмешательств в будущем. Данный клинический случай демонстрирует успешность стентирования легочной артерии у больной с рецидивирующей ТЭЛА после неэффективной ТЛТ. 

48-52 2027
Аннотация

Цель исследования – описание случая диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ).
Материалы и методы. Больной, 50 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на появление желтушности склер и кожи, потемнение мочи, невыраженную общую слабость. Были проведены обследования: клинический и биохимический анализы крови и мочи, миелограмма, определение индекса сферичности эритроцитов, свободного гемоглобина плазмы крови и мочи, гемосидеринурии, иммунофенотипирование крови методом проточной цитометрии; исследование иммунологических маркеров ревматических заболеваний; инструментальное обследование и др.
Результаты. На основании жалоб, клинической картины заболевания, данных объективного и инструментального обследований поставлен заключительный диагноз: ПНГ, классическая гемолитическая форма, кризовое течение (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра D 59.5). Сопутствующие диагнозы: вторичная анемия тяжелой степени; трансфузионная зависимость; тромбоз подключичной вены справа (с ноября 2011 г.); желчекаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит, ремиссия; хронический гепатит смешанного генеза (алкогольный, метаболический), умеренной степени активности. Основным способом верификации диагноза было иммунофенотипирование крови методом проточной цитометрии. Его результаты: эритроциты I типа (нормальная экспрессия CD59) – 87,0 %, II типа (частичный дефицит CD59) – 0,3 %, III типа (полный дефицит CD59) – 12,7 %; моноциты с дефицитом FLAER/CD14 – 93,3 %; гранулоциты с дефицитом FLAER/CD24 – 97,7 %. Иммунофенотипирование выявило наличие ПНГ-клона среди эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов. С учетом огромного размера клона (на гранулоцитах 97,7 %) можно сделать вывод о том, что больной находился в зоне риска ПНГ-кризов. Заключение. Практический интерес этого клинического случая обусловлен редкостью данного гематологического заболевания, анализом современных возможностей диагностики и сложностью выбора тактики лечения. В качестве терапии, позволившей уменьшить количество гемолитических кризов, применялся экулизумаб.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

53-58 3482
Аннотация

Цель исследования – описать клинический случай поздней стадии болезни Паркинсона (БП) с ночными симптомами и флюктуациями и представить успешный опыт применения трехкомпонентного препарата Сталево (леводопа/карбидопа/энтакапон) в виде однократной дозы перед сном.
Больной В., 72 лет, обратился на кафедру неврологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» с жалобами на скованность движений, невозможность самостоятельно повернуться в постели, болезненные мышечные крампи, поверхностный сон с пробуждениями, частое мочеиспускание (5–6 раз) в ночной период. Первые симптомы появились 12 лет назад, когда больной стал отмечать медлительность, изменение почерка, неловкость при выполнении мелких движений правой рукой. С учетом симптоматики (выраженная ночная акинезия, гиперактивный мочевой пузырь, нарушения сна, крампи) и по результатам обследования установили диагноз: БП, акинетико-ригидная форма, степень тяжести 4 по шкале Хён–Яра. Проведена следующая коррекция терапии: доза амантадина осталась прежняя – 300 мг/сут, последний прием рекомендован не позднее 16.00, суточная доза леводопы – 700 мг, доза леводопы / бенсеразида – 550 мг / сут (1 табл. × 3 / 4 табл. × 1 табл.). Вечерний прием леводопы заменен на трехкомпонентный препарат Сталево (леводопа 150 мг/карбидопа 37,5 мг/энтакапон 200 мг). 
Результаты. Через 3 мес у пациента наблюдались уменьшение ночной и утренней акинезии, числа мочеиспусканий в ночное время (до 1 раза за ночь), болезненных судорог в икроножных мышцах, улучшение походки и сна.
Заключение. Применение комбинированного трехкомпонентного препарата Сталево (леводопа/карбидопа/энтакапон) эффективно в лечении БП на поздних стадиях. Его назначение в виде однократной дозы перед сном привело к регрессу ночных симптомов, улучшению сна и уменьшению выраженности моторных флюктуаций. 

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ

59-71 2506
Аннотация
МАТЕРИАЛЫ III НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «НЕСТЕРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ», 18 МАРТА 2015 Г.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)