ДВУХЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКОЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ УСПЕШНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Цель исследования – описать случай рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) со сформировавшейся хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ) и успешным стентированием ветви легочной артерии после неэффективной тромболитической терапии (ТЛТ).
Больная Ч., 1978 г.р., поступила в кардиологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. Пациентка предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке. При обследовании в крови выявлен лейкоцитоз, D-димер – чуть выше нормы. При электрокардиографии наблюдались синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса, при эхокардиографии – дилатация правых отделов сердца с повышением систолического градиента на трикуспидальном клапане до 60 мм рт.ст. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей обнаружено: справа в средней трети голени в толще мышц расширенная до 14 мм мышечная вена с эхогенными пристеночными наложениями, компрессия практически полная, клапаны несостоятельны; слева в средней трети голени неравномерно расширенная до 7 мм мышечная вена, стенки неровные, компрессия полная. При проведении ангиопульмонографии выявлена окклюзия нижней и средней долевых ветвей правой легочной артерии, нижней долевой ветви левой легочной артерии. 
Результаты. По показаниям (молодой возраст пациентки, выраженная клиническая симптоматика) консилиумом, в состав которого вошли сосудистый хирург, кардиолог, врач, специализирующийся на рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечении, было принято решение о проведении локальной ТЛТ пуролазой в дозе 6 млн МЕ. При контрольной ангиопульмонографии положительной динамики в ветвях легочной артерии не наблюдалось. В связи с неэффективностью ТЛТ, сохранением значительной легочной гипертензии и одышки III–IV функционального класса пациентке была выполнена проводниковая реканализация зоны окклюзии нижнедолевой ветви левой легочной артерии, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и эндопротезирование голометаллическим периферическим стентом 8–29 мм. При контрольной ангиопульмонографии выявлено, что просвет артерии восстановлен полностью, кровоток без дистальной эмболизации. 
Заключение. Данный клинический случай является примером запоздалой диагностики рецидивирующей ТЭЛА, что стало причиной неэффективности ТЛТ, выполненной через 11 сут от начала эпизода. В такой ситуации чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование ветвей легочной артерии могут улучшить состояние больного и снизить риск развития ХТЛГ в дальнейшем. Несмотря на кажущуюся легкость ангиопластики, при ее проведении могут возникнуть трудности: невозможность или опасность тугого контрастирования легочных артерий, распространенное поражение ее ветвей, рубцовый процесс в артериях, связанный с неоднократными эпизодами ТЭЛА. После ангиопластики у пациентов может развиться реперфузионный отек легких, причины которого до конца неясны. Однако успешно выполненное вмешательство позволяет снизить давление в легочной артерии, легочно-сосудистое сопротивление, концентрацию N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови и увеличить переносимость физической нагрузки. В настоящее время ряд центров осуществляет такие процедуры пациентам с ХТЛГ. При этом требуется 2–3 раздувания баллона за процедуру. Установка голометаллического стента позволяет уменьшить количество необходимых раздуваний и проведения повторных вмешательств в будущем. Данный клинический случай демонстрирует успешность стентирования легочной артерии у больной с рецидивирующей ТЭЛА после неэффективной ТЛТ. 

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010;4(1 Вып. 2):2–37. [Russian clinical practice guidelines for diagnostics, management and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya = Phlebology 2010;4(1 Suppl 2):2–37. (In Russ.)]. 1. Laporte S., Mismetti P., Decousus H. et al. Clinical predictor for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) registry. Circulation 2008; 117(13):1711–6.

2. Dalen J.E. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122(4):1440–56.

3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107 (23 Suppl 1):122–30.

4. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17 (4):259–70.

5. Diebold J., Löhrs U. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a study of 5039 autopsies. Pathol Res Pract 1991;187 (2–3):260–6.

6. Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350(22):2257–64.

7. Becattini C., Agnelli G., Pesavento R. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006;130(1):172–5.

8. Squizzato А., Moja L., Gensini G.F. et al. Is thrombolysis for intermediate-risk pulmonary embolism beneficial? The case of Emeritus Professor Crow. Intern Emerg Med 2009;4(4):339–41.

9. Berghaus T.M., Thilo C., Bluethgen A. et al. Effectiveness of thrombolysis in patients with intermediate-risk pulmonary embolism: influence on length of hospital stay. Adv Ther 2010;27(9):648–54.

10. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033–69, 3069a–3069k.

11. Meyer G., Vicaut E., Danays T. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15):1402–11.

12. Marti C., John G., Konstantinides S. et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2015;36(10):605–14.

13. Engelberger R.P., Kucher N. Catheterbased reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation 2011;124(19):2139–44.

14. Kucher N., Boekstegers P., Muller O.J. et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014;129(4):479–86.

15. Mizoguchi H., Ogawa A., Munemasa M. et al. Refined balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012;5(6):748–55.

16. Inami T., Kataoka M., Shimura N. et al. Pulmonary edema predictive scoring index (PEPSI), a new index to predict risk of reperfusion pulmonary edema and improvement of hemodynamics in percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(7):725–36.

17. Sugimura K., Fukumoto Y., Satoh K. et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ J 2012;76(2):485–8.

18. Feinstein J.A., Goldhaber S.Z., Lock J.E. et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2001;103(1):10–3.

19. Piazza G., Goldhaber S. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2011;364 (4):351–60.

20. Holzer R.J., Gauvreau K., Kreutzer J. et al. Balloon angioplasty and stenting of branch pulmonary arteries: adverse events and procedural characteristics: results of a multi-institutional registry. Circ Cardiovasc Interv 2011;4(3):287–96.

21. Schmitz-Rode T., Verma R., Pfeffer J.G. et al. Temporary pulmonary stent placement as emergency treatment of pulmonary embolism: first experimental evaluation. J Am Coll Cardiol 2006;48(4):812–6.