Preview

Клиницист

Расширенный поиск
Том 11, № 3-4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8338-2017-11-3-4

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-16 250
Аннотация

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризующиеся распространенным, как правило, двусторонним поражением респираторных отделов легких (альвеол, респираторных бронхиол). До недавнего времени у пациентов с прогрессирующим фиброзом легких эффективной терапии не существовало отчасти из-за ограниченных знаний о патогенезе этого состояния. Однако в последнее десятилетие появились новые данные об этиологических, генетических факторах и патогенетических механизмах ИЗЛ. Препаратами с доказанной эффективностью при лечении больных интерстициальным легочным фиброзом в настоящее время признаны только 2 препарата – пирфенидон и нинтеданиб, влияющие на скорость прогрессирования рестриктивных изменений в легких. Поиск лекарственных препаратов продолжается в соответствии с растущим пониманием патогенетических механизмов ИЗЛ, причем в последнее время наблюдается «взрыв» на уровне доклинических исследований.

ОБЗОРЫ

17-22 92
Аннотация

Дегенерация межпозвонкового диска (МПД) – патологический процесс, возникающий вследствие взаимодействия генетических и средовых факторов, обусловливающих структурное и функциональное повреждение МПД и смежных структур, и являющийся начальным этапом дегенеративного каскада в позвоночно-двигательном сегменте. В инициации и прогрессировании дегенеративных процессов МПД традиционно обсуждается участие нескольких факторов: неадекватной механической нагрузки, снижения диффузии питательных веществ через замыкательные пластины и генетических факторов, которые вносят существенный вклад в развитие дегенеративных изменений. Выделяют 3 категории кандидатных генов, варианты кодирования которых ассоциированы с различными формами дегенеративных изменений МПД; разработана концептуальная модель генетических взаимодействий при дегенеративной болезни диска. Изучение вклада структурных нарушений в генез боли в спине, оценка влияния факторов риска позволяют оптимизировать тактику ведения больных и находить новые терапевтические решения, препятствующие прогрессированию болезни.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

23-33 79
Аннотация

Цель исследования – выявление взаимосвязи между наличием отдельных показаний к реваскуляризации миокарда и их сочетанием с выбором стратегии лечения (инвазивная или консервативная) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) за период 2012–2015 гг.

Материалы и методы. Проанализированы ретроспективные данные 1196 пациентов (средний возраст 52,5 ± 8,4 года; 77,0 % мужчины) из регистра больных стабильной ИБС (2012–2015 гг.), у которых имелись отдельные показания к реваскуляризации миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2014 г. и их сочетания. Пациенты разделены на 2 группы: с инвазивной (n = 481, без учета способа реваскуляризации) и консервативной (n = 715) стратегией лечения.

Результаты. Наиболее распространенным показанием к реваскуляризации миокарда было наличие любого коронарного стеноза в сочетании с лимитирующей стенокардией на фоне оптимальной медикаментозной терапии (88,1 % в группе инвазивного лечения, 94,3 % в группе консервативной терапии, р <0,001). У половины пациентов обеих групп это показание встречалось изолированно, у остальных – в сочетании с другими показаниями к оперативному лечению. Среди комбинаций показаний статистически значимые различия между группами показали следующие: стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50 % + стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) >50 % + лимитирующая стенокардия встречались у 1,5 % больных в группе инвазивного лечения против 3,8 % при консервативной стратегии (р = 0,020), проксимальный стеноз ПНА чаще встречался среди прооперированных пациентов (10,6 % против 4,6 % в группе консервативного лечения, р < 0,001), двух- и трехсосудистое поражение + фракция выброса левого желудочка <40 % + лимитирующая стенокардия также чаще встречались в группе инвазивного лечения (2,5 % против 0,6 % в группе консервативной стратегии, р = 0,006). Остальные показания к реваскуляризации миокарда и их комбинации встречались одинаково часто в обеих группах.

Заключение. Наличие изолированного поражения проксимального сегмента ПНА или многососудистого поражения со сниженной функцией левого желудочка и лимитирующей стенокардией было ассоциировано с выбором инвазивной стратегии у пациентов со стабильной ИБС (данные за 2012–2015 гг.). Поражение ствола ЛКА, сочетающееся со стенозом проксимального сегмента ПНА и лимитирующей стенокардией, требующее проведения коронарного шунтирования, было связано с выбором консервативной стратегии. Почти у половины пациентов (48,6 %) реваскуляризация миокарда выполнялась для улучшения качества жизни.

34-43 46
Аннотация

Цель исследования – изучить эффективность ранней физической реабилитации, проводимой пациентам после коронарного шунтирования на стационарном этапе.

Материалы и методы. В исследование включено 112 пациентов с ишемической болезнью сердца и сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса сердца >35 %), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). В 1-ю группу вошло 60 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде помимо стандартной программы физической реабилитации проводили контролируемые тренировки на тредмиле. Кардиотренировки интенсивностью 3–6 метаболических эквивалентов (MET) проводили на беговой дорожке до выписки больного из стационара начиная с 3–4-х суток после операции; при этом осуществляли тщательный мониторинг показателей гемодинамики. Во 2-ю (контрольную) группу включили 52 пациента, которым проводили стандартные мероприятия физической реабилитации. По завершении стационарной фазы физической реабилитации все пациенты заполняли опросник SF-36 Health Status Survey.

Результаты. Исходно по клинико-демографическим и периоперационным характеристикам сравниваемые группы достоверно не различались. В завершение программы физической реабилитации по среднему значению общего послеоперационного койко-дня в 1-й (медиана – 8 койко-дней) и 2-й (медиана – 9 койко-дней) группах были получены статистически значимые различия  (р <0,0001), говорящие в пользу исследуемой популяции. В 1-й группе толерантность к физическим нагрузкам возросла на 3 MET и составила в общей сложности 6 MET. По результатам опросника SF-36 в группе пациентов, которым проводились кардиотренировки, средние показатели физического, ролевого функционирования, психического здоровья статистически значимо отличались от результатов в контрольной группе (соответственно р = 0,0038; р <0,0001; р = 0,033).

Заключение. Внедрение в программу физической реабилитации пациентов после АКШ контролируемых кардиотренировок на тредмиле на госпитальном этапе не приводит к увеличению частоты развития осложнений, а использование элементов ранней реабилитации способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам. Кроме того, программа ранней физической реабилитации улучшает субъективные показатели самочувствия по данным опросника оценки качества жизни SF-36 и уменьшает продолжительность послеоперационного койко-дня.

44-49 73
Аннотация

Цель исследования – провести комплексную оценку качества жизни (КЖ) пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) по опроснику SF-36.

Материалы и методы. В исследование включено 20 пациентов, которые проходили стационарное обследование и лечение в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ» для подтверждения диагноза ХТЭЛГ и подбора медикаментозной терапии. Все пациенты заполняли стандартизированный опросник SF-36. Изучали возможную связь различных показателей опросника с данными как клинического, так и инструментальных методов обследования пациентов.

Результаты. Получены статистически значимые корреляционные связи между клиническими симптомами заболевания, тяжестью легочной гипертензии, оценкой возможной физической активности больных ХТЭЛГ с различными шкалами психического и физического функционирования опросника SF-36.

Заключение. Изучение показателей КЖ расширяет возможности комплексной оценки состояния здоровья больных ХТЭЛГ. С учетом полученных данных опросник SF-36 можно использовать в повседневной клинической практике для оценки тяжести течения заболевания. Увеличение выборки, а также проведение динамического исследования КЖ пациентов в соответствии с полом и возрастом по опроснику SF-36 позволят в дальнейшем разработать дополнительные критерии оценки эффективности терапии.

50-58 50
Аннотация

Цель исследования – определить особенности структурно-функциональных изменений миокарда и аорты при эхокардиографии у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от наличия остеопороза.

Материалы и методы. Обследовано 170 женщин в постменопаузе в возрасте от 57 до 78 лет. Критерии включения в исследование: женский пол, возраст старше 50 лет, наличие менопаузы, наличие ИБС. Критерии исключения: заболевания эндокринной системы, тяжелая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, вторичный остеопороз. Диагноз постменопаузального остеопороза устанавливали согласно клиническим рекомендациям по профилактике и ведению больных с остеопорозом (2016 г.). Все женщины были разделены на 2 группы: 1-я группа – 72 женщины с установленным диагнозом остеопороза и ИБС, 2-я группа – 98 пациенток с изолированной ИБС (группа сравнения). ИБС была представлена 2 формами: стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз. Частота постинфарктного кардиосклероза статистически не различалась между группами. Также группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, индексу массы тела, уровням периферического (офисного) артериального давления.

Результаты. У женщин с остеопорозом и ИБС установлены более высокие значения толщины межжелудочковой перегородки (р = 0,034), задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (р = 0,004) и относительной толщины задней стенки ЛЖ (р = 0,0038). Отмечено увеличение частоты гипертрофии ЛЖ у пациенток с сочетанием остеопороза и ИБС – 51,4 % против 39,8 % у женщин с ИБС без остеопороза (р = 0,002). Наличие остеопороза ассоциировалось с большей частотой развития диастолической дисфункции ЛЖ: 90 % против 70,4 %, а также с патологическими типами ремоделирования ЛЖ (р = 0,01), среди которых у женщин с сочетанной патологией преобладал тип концентрического ремоделирования (р = 0,09). Установлена более высокая частота кальцификации аорты (в 1,86 раза; р = 0,00 013) и кальцинированного аортального стеноза (13,8 % против 4,08 %;  р = 0,02) у пациенток с остеопорозом.

Заключение. Выявлено, что наличие остеопороза у женщин в постменопаузе ассоциируется с повышением показателей ремоделирования сердца, увеличением частоты диастолической дисфункции и патологических типов геометрического ремоделирования ЛЖ с преобладанием концентрического типа ремоделирования. У пациенток с остеопорозом выявлена более высокая распространенность аортальной кальцификации и кальцинированного аортального стеноза.

59-64 62
Аннотация

Цель исследования – оценка частоты послеоперационных осложнений и возможности их снижения у пациентов после проведения хирургических вмешательств «большого объема» на примере операции радикальной цистэктомии (РЦЭ).

Материалы и методы. В исследование включено 73 пациента, подвергшихся РЦЭ. Все больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 29 пациентов, которые оставались под активным наблюдением терапевта в течение всего периода госпитализации и проходили при необходимости предоперационную подготовку (обследование в рамках выявленной сердечно-сосудистой патологии, коррекция и назначение медикаментозной терапии). В группу сравнения вошли 44 пациента, истории болезни которых были проанализированы ретроспективно. Больные этой группы не проходили расширенный терапевтический мониторинг ни в предоперационном, ни в послеоперационном периоде.

Результаты. У пациентов основной группы, несмотря на наличие в большинстве случаев сопутствующей патологии, в том числе кардиальной, частота послеоперационных осложнений была статистически значимо ниже, чем в группе сравнения. Летальных случаев от кардиоэмболических осложнений среди пациентов, которым проводили активный терапевтический мониторинг, не было, в то время как в группе сравнения зафиксировано 6 случаев. Наблюдение терапевта на протяжении всего периода госпитализации, а также использование хирургического протокола ранней активизации пациента позволили значимо снизить продолжительность госпитализации (9 дней вместо 20) и сроки пребывания в отделении реанимации (2 дня вместо 5).

Заключение. Тщательная предоперационная подготовка и терапевтический послеоперационный мониторинг привели к снижению частоты смертельных исходов от сердечной патологии и длительности госпитализации у пациентов, перенесших РЦЭ.

65-72 65
Аннотация

Цель исследования – изучить гендерную и возрастную структуру множественных хронических заболеваний (МХЗ) среди больных, обратившихся к терапевту.

Материалы и методы. Обследовано 1940 пациентов, находящихся под наблюдением врачей-терапевтов ряда поликлиник г. Рязани и Рязанской области: 646 мужчин и 1294 женщины в возрасте от 18 до 99 лет. Перечень заболеваний включал сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, органов желудочно-кишечного тракта, почек, онкологические заболевания, сахарный диабет и др. Все диагнозы установлены согласно общепринятым критериям. Больные были разделены на 5 возрастных групп; определяли возрастную и гендерную структуру МХЗ, а также рассчитывали индекс полиморбидности (общее число болезней / 1 пациент).

Результаты. Среди пациентов с МХЗ во всех возрастных категориях отмечено преобладание женщин. В структуре МХЗ выявлено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и суставов. По мере старения установлено нарастание доли больных с поражением большинства органов и систем. Однако у долгожителей язвенная болезнь, сахарный диабет, онкологические и аутоиммунные заболевания встречались реже. У мужчин количество болезней, приходящихся в среднем на 1 пациента, выше, однако после 75 лет количество заболеваний у женщин превышало аналогичные показатели у мужчин. При ожирении с увеличением возраста индекс полиморбидности увеличивался большими темпами, чем при его отсутствии. Гендерные различия заключаются в преобладании язвенной болезни желудка / двенадцатиперстной кишки, хронических неспецифических заболеваний легких, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у мужчин и заболеваний почек, сахарного диабета 2-го типа у женщин.

Заключение. Основными причинами полиморбидности являются старение и ожирение. В структуре МХЗ преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, суставов, почек. Отмечается гендерное различие распространенности ряда заболеваний.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

73-80 64
Аннотация

Цель работы – на клиническом примере продемонстрировать особенности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при анкилозирующем спондилите (АС).

Материалы и методы. Больной Н., 34 года, обратился для консультации с жалобами на боль в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, преимущественно в ночные часы, в покое, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника, боль в области наружной поверхности бедра, утреннюю скованность более 2 ч. Беспокоили также боли в животе после приема пищи. Первый эпизод боли воспалительного характера был 10 лет назад. Диагноз АС установлен 2 года назад, назначены НПВП, которые больной принимал нерегулярно. На основании клинико-инструментального обследования поставлен следующий диагноз. Основное заболевание: анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, двусторонний сакроилиит III стадии, передний спондилит, активность высокая (BASDAI 5, 7, ASDAS-СРБ 2, 7), HLA-В27-ассоциированный, c внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит II стадии, тендинит мышц вращающей манжеты плеча – надостной, подостной, малой круглой мышц, трохантерит с обеих сторон). Сопутствующий диагноз: НПВП-гастропатия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori. Назначен мелоксикам 15 мг / сут в постоянном непрерывном режиме, метотрексат 12,5 мг п / к 1 раз в неделю, фолиевая кислота 1 мг 5 дней в неделю, сирдалуд 4 мг 2 раза в сутки, эрадикационная терапия H. Pylori, введение глюкокортикоидов в область воспаленных энтезов.

Результаты. При визите пациента через месяц отмечалась значительная положительная динамика: уменьшились боли в поясничном, шейном, грудном отделах позвоночника, уменьшились боли в области плечевых суставов, купировались боли в области больших вертелов, объем активных и пассивных движений в плечевых суставах полный. Продолжительность утренней скованности 1,5 ч. Боли в эпигастральной области не беспокоят. В анализе крови: показатели клинического и биохимического анализов крови без отклонений от нормы, С-реактивный белок снизился с 62,5 до 20 мг / л. BASDAI 4, 3, ASDAS-СРБ 2,0. Лечение НПВП, метотрексатом, ингибитором протонной помпы, фолиевой кислотой продолжено.

Заключение. НПВП являются ведущими препаратами при АС, назначение которых способствует купированию боли и скованности в позвоночнике, уменьшает выраженность энтезита, экссудативных изменений в суставах, позволяет предотвратить или замедлить развитие структурных изменений позвоночника. Очень важным моментом в лечении является информирование больного как о необходимости длительного непрерывного приема НПВП и базисных препаратов, так и о возможных нежелательных эффектах, регулярном лабораторном контроле, необходимости приема гастропротективных препаратов. Эффективность мелоксикама в терапии АС доказана в ряде многоцентровых исследований на большом числе пациентов. По силе своей эффективности мелоксикам соответствует традиционным НПВП – «золотому стандарту» (диклофенаку, пироксикаму, напроксену), а по безопасности превосходит их.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8338 (Print)
ISSN 2412-8775 (Online)