ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Цель работы – на клиническом примере продемонстрировать особенности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при анкилозирующем спондилите (АС).

Материалы и методы. Больной Н., 34 года, обратился для консультации с жалобами на боль в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, преимущественно в ночные часы, в покое, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника, боль в области наружной поверхности бедра, утреннюю скованность более 2 ч. Беспокоили также боли в животе после приема пищи. Первый эпизод боли воспалительного характера был 10 лет назад. Диагноз АС установлен 2 года назад, назначены НПВП, которые больной принимал нерегулярно. На основании клинико-инструментального обследования поставлен следующий диагноз. Основное заболевание: анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, двусторонний сакроилиит III стадии, передний спондилит, активность высокая (BASDAI 5, 7, ASDAS-СРБ 2, 7), HLA-В27-ассоциированный, c внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит II стадии, тендинит мышц вращающей манжеты плеча – надостной, подостной, малой круглой мышц, трохантерит с обеих сторон). Сопутствующий диагноз: НПВП-гастропатия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori. Назначен мелоксикам 15 мг / сут в постоянном непрерывном режиме, метотрексат 12,5 мг п / к 1 раз в неделю, фолиевая кислота 1 мг 5 дней в неделю, сирдалуд 4 мг 2 раза в сутки, эрадикационная терапия H. Pylori, введение глюкокортикоидов в область воспаленных энтезов.

Результаты. При визите пациента через месяц отмечалась значительная положительная динамика: уменьшились боли в поясничном, шейном, грудном отделах позвоночника, уменьшились боли в области плечевых суставов, купировались боли в области больших вертелов, объем активных и пассивных движений в плечевых суставах полный. Продолжительность утренней скованности 1,5 ч. Боли в эпигастральной области не беспокоят. В анализе крови: показатели клинического и биохимического анализов крови без отклонений от нормы, С-реактивный белок снизился с 62,5 до 20 мг / л. BASDAI 4, 3, ASDAS-СРБ 2,0. Лечение НПВП, метотрексатом, ингибитором протонной помпы, фолиевой кислотой продолжено.

Заключение. НПВП являются ведущими препаратами при АС, назначение которых способствует купированию боли и скованности в позвоночнике, уменьшает выраженность энтезита, экссудативных изменений в суставах, позволяет предотвратить или замедлить развитие структурных изменений позвоночника. Очень важным моментом в лечении является информирование больного как о необходимости длительного непрерывного приема НПВП и базисных препаратов, так и о возможных нежелательных эффектах, регулярном лабораторном контроле, необходимости приема гастропротективных препаратов. Эффективность мелоксикама в терапии АС доказана в ряде многоцентровых исследований на большом числе пациентов. По силе своей эффективности мелоксикам соответствует традиционным НПВП – «золотому стандарту» (диклофенаку, пироксикаму, напроксену), а по безопасности превосходит их.

1. Секреты ревматологии. Под ред. С.Дж. Уэста; пер. с англ. под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа 2018. 760 с.

2. Бочкова А.Г. Рекомендации по ведению больных анкилозирующим спондилитом. По материалам Международной рабочей группы по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS – Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group). Современная ревматология 2009;(4):5–10.

3. Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочко- ва А.Г. и др. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России. Ч. 1. Научно-прак- тическая ревматология 2012;51(2):44–9..

4. Boonen A., Cruyssen B.V., de Vlam K. et al. Spinal radiographic changes in ankylosing spondylitis: association with clinical characteristics and functional outcome. J Rheumatol 2009;36(6): 1249–55.

5. Miedany Y.E. Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev 2015;10(2):87–93.

6. Rohekar S., Chan J., Tse S.M. et al. 2014 Update of the Canadian Rheumatology Association/Spondyloarthritis research consortium of Canada treatment recommendations for the management of spondyloarthritis. Part I: principles of the management of spondyloarthritis in Canada. J Rheumatol 2015;42(4):654–64.

7. Callhoff J., Sieper J., Weiβ A. et al. Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015;74(6):1241–8.

8. Ward M.M. Update on the American College of Rheumatology/Spondyloarthritis Research and Treatment Network/Spondylitis Association of America axial spondyloarhtritis treatment guidelines project. Clin Rheumatol 2014;33(6):739–40.

9. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Оттева Э.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов, включая анкилозирующий спондилит, мониторинг эффективности и безопасности (проект рекомендаций группы экспертов по диагностике и лечению спондилоартритов). Научно-практическая ревматология 2016;54 (Прил. 1):67–74.

10. Yan Y., Guo TM. Zhu C. Effects of NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Serum Proinflammatory Cytokines in the Treatment of Ankylosing Spondylitis. Biochem Cell Biol 2018 Jan 11. DOI: 10.1139/bcb-2017-0267.

11. Wanders A., van der Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52(6):1756–65.

12. Varkas G., Jans L., Cypers H. et al. Brief Report: Six-Week Treatment of Axial Spondyloarthritis Patients With an Optimal Dose of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: Early Response to Treatment in Signal Intensity on Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints. Arthritis Rheumatol 2016;68(3):672–8.

13. Sampaio-Barros P.D., Costallat L.T., Bertolo M.B. et al. Methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2000;29(3):160–2.

14. Lian F., Zhou J., Wei C. et al. Anti-TNFα agents and methotrexate in spondyloarthritis related uveitis in a Chinese population. Clin Rheumatol 2015;34(11): 1913–20.

15. Carbo M.J.G., Spoorenberg A., Maas F. et al. Ankylosing spondylitis disease activity score is related to NSAID use, especially in patients treated with TNFα inhibitors. PLoS One 2018;13(4):e0196281.

16. Kiltz U., Sieper J., Braun J. ASAS recommendations on the use of TNF inhibitors for patients with axial spondyloarthritis: evaluation of the 2010 update in the German-speaking area. J Rheumatol 2013;72(1):81–8.

17. Wang R., Dasgupta A., Ward M.M. Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-analysis of clinical trials. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1152–60.

18. Ward M.M., Deodhar A., Akl E.A. et al. American College of Rheumatology/ Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282–98.

19. Braun J., Kiltz U., Sarholz M. et al. Monitoring ankylosing spondylitis: clinically useful markers and prediction of clinical outcomes. Expert Rev Clin Immunol 2015;11(8):935–46.

20. Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular tromboembolic complications with meloxicam. Am J Med 2004;117(2):100–6.

21. Chan F.K., Lanas A., Scheiman J.et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010;376(9736):173–9.

22. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология 2015;(1):4–23.

23. Derry S., Moore R.A., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic muscoloskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.

24. Tielleman T., Bujanda D., Cryer B. Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015;25(3):415–28.

25. Niwa Y., Nakamura M., Ohmiya N. et al. Efficacy of rebamipide for diclofenac induced small-intestinal mucosal injuries in healthy subjects: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, crossover study. J Gastroenterol 2008;43(4):270–6.

26. Мороз Е.В., Каратеев А.Е. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропатии возможна. Современная ревматология 2016;10(4):97–105.

27. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Научно-практическая ревматология 2003;41(3):28–32. [Nasonov E.L. Cardiovascular effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice 2003;41(3):28–32. (In Russ.)].

28. Xie R.L., Li X.H., Kang X.T. Methotrexate in conjunction with meloxicam for treating ankylosing spondylitis: a clinical observation of the efficacy and safety. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2003;23(5):460–2.

29. Каратеев А.Е., Эрдес Ш.Ф. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: долго и упорно! Терапевтический архив 2014;86(11):123–7.

30. Wendling D., Lukas C., Paccou J. et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology (SFR) on the every day management of patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2014;81(1):6–14.