Вертебральные остеопоротические переломы: дифференциальная диагностика, терапевтические подходы

Вертебральные остеопоротические переломы (ВО) - тяжелое осложнение течения остеопороза, ассоциированное с неблагоприятными исходами, острым и хроническим болевым синдромом. ри выявлении переломов (деформации) позвонков диагноз остеопороза устанавливается независимо от значений минеральной плотности кости и оценки по шкале 10-летнего абсолютного риска переломов Fracture Risk Assessment Tool, но при условии исключения других метаболических остеопатий. В статье представлены дифференциальная диагностика ВО с такими остеопатиями, как остеомаляция, опухоли или метастатическое поражение позвоночника, болезнь еджета, миеломная болезнь, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, посттравматические деформации позвонков, болезнь Шейермана–Мау. Дифференциальная диагностика между различными видами остеопатий базируется на особенностях клинической картины, анамнеза, изменений лабораторных показателей (кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, витамина D3 ) и данных рентгенологического исследования скелета. Необходимо учитывать условия, при которых произошел перелом позвонков, его локализацию, распространенность, особенности изменений костных структур, наличие или отсутствие остеопоротического фона, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Тактика ведения пациентов с ВО определяется сроком давности перелома, его тяжестью, характером болевого синдрома и включает немедикаментозные и медикаментозные мероприятия. Среди немедикаментозных мероприятий в острый период ВО важными являются разгрузка позвоночного столба, использование корсета, лечебная физкультура. Медикаментозные мероприятия направлены на купирование боли с использованием инъекционных и пероральных форм нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов центрального действия, антиостеопоротической терапии. Декскетопрофен (Дексалгин) - препарат первой линии в купировании острой боли при ВО, обладающий быстрым и выраженным анальгетическим эффектом. В качестве антиостеопоротической терапии препаратами выбора являются парентеральные бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид.

1. Ensrud K.E., Schousboe J.T. Clinical practice. Vertebral fractures. N Engl J Med 2011;28;364(17):1634-42. DOI: 10.1056/NEJMcp1009697.

2. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C. et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285(3):320-3. DOI: 10.1001/jama.285.3.320.

3. Vaccaro A.R., Kim D.H., Brodke D.S. et al. Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures. Instr Course Lect 2004;53:359-73. PMID: 15116627.

4. Chou Sh., Grover A., LeBoff M.S. New osteoporotic/vertebral compression fractures. [Updated 2022 Mar 9]. In: Feingold K.R., Anawalt B., Blackman M.R. et al, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279035/.

5. Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бирюкова Е.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Остеопороз и остеопатии 2021;24(2):4–47. DOI: 10.14341/osteo12930.

6. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Мурадянц А.А. Остеопоротические переломы позвонков: диагностика и тактика ведения. Лечебное дело 2020;(3):4-12. DOI: 10.24412/2071-5315-2020-1250.

7. Смирнов А.В. Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза. М.: ИМА-ПРЕСС, 2011.

8. Genant H.K., Wu C.Y., van Kuijk C., Nevitt M.C. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8(9):1137-48. DOI: 10.1002/jbmr.5650080915.

9. Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Остеопороз в общетерапевтической практике - от диагностической гипотезы к дифференциальному диагнозу. Клиницист 2012;2(6):67-75. DOI: 10.17650/1818-8338-2012-6-2-67-75.

10. Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Руководство: Атлас. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011..

11. Болезнь Шейермана. Клинические рекомендации, 2021–2023 / Ассоциация травматологов-ортопедов России. Доступно по: http://disuria.ru/_ld/12/1215_kr21M40Q77p8MZ.pdf.

12. Патологические переломы, осложняющие остеопороз. Клинические рекомендации, 2022–2024 / Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация ревмоортопедов. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/614_2.

13. Каратеев А.Е. Современные средства эффективного контроля острой боли: декскетопрофен. Трудный пациент 2015;13(10– 11):24-31.

14. Подчуфарова Е.В. Опыт применения препарата Дексалгин® при лечении острых скелетно-мышечных болевых синдромов. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия 2012;(2):34-9.

15. Metscher B., Kübler U., Jahnel-Kracht H. Dexketoprofen-Trometamol und Tramadol bei akuter Lumbago [Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago]. Fortschr Med Orig 2001;118(4):147-51.

16. Dexketoprofen trometamol: product monograph. Prepared by International Division Berlin-Chemie Menarini, 2008.

17. Varrassi G., Hanna M., Coaccioli S. et al. Dexketoprofen trometamol and tramadol hydrochloride fixed-dose combination in moderate to severe acute low back pain: A phase IV, Randomized, Parallel Group, Placebo, Active-Controlled Study (DANTE). Pain Ther 2024;13(4):1007-22. DOI: 10.1007/s40122-024-00623-4.

18. Zippel H., Wagenitz A. A multicentre, randomised, double-blind study comparing the efficacy and tolerability of intramuscular dexketoprofen versus diclofenac in the symptomatic treatment of acute low back pain. Clin Drug Investig 2007;27(8):533-43. DOI: 10.2165/00044011-200727080-00002.

19. Eken C., Serinken M., Elicabuk H. et al. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department: A randomised double-blind controlled trial. Emerg Med J 2014;31(3):177-81. DOI: 10.1136/emermed-2012-201670.

20. Tunali Y., Akçil E.F., Dilmen O.K. et al. Efficacy of intravenous paracetamol and dexketoprofen on postoperative pain and morphine consumption after a lumbar disk surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2013;25(2):143-7. DOI: 10.1097/ANA.0b013e31827464af.

21. Подчуфарова Е.В. Дексалгин в лечении острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Боль 2005; (2):41-4.

22. Hanna M., Moon J.Y. A review of dexketoprofen trometamol in acute pain. Curr Med Res Opin 2019;35(2):189-202. DOI: 10.1080/03007995.2018.1457016.

23. Brzeziński K., Wordliczek J. Comparison of the efficacy of dexketoprofen and diclofenac in treatment of non-specific low back pain. Ann Agric Environ Med 2013;20(Special Issue 1):52–6. PMID: 25000843.

24. Valles J., Artigas R., Bertolotti M. et al. Single and repeated dose pharmacokinetics of dexketoprofen trometamol in young and elderly subjects. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006;28(Suppl A):13-9. PMID: 16801988.

25. Laporte J.-R., Ibáñez L., Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf 2004;27(6):411-20. DOI: 10.2165/00002018-200427060-00005.

26. Мазуров В.И., Лесняк О.М., Белова К.Ю. и др. Алгоритмы выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Системный обзор и резолюция. Профилактическая медицина 2019;22(1):57-65. DOI: 10.17116/profmed20192201157.