Боль в спине: алгоритмы диагностики и терапии в амбулаторной практике

Боль в спине – частая причина обращения к врачу первичного звена лиц пожилого и молодого возраста. Ранняя визуализация позвоночника врачом-терапевтом показана для исключения потенциально опасных причин боли. Самостоятельное прохождение магнитно-резонансной или компьютерной томографии по инициативе пациента в отсутствие «красных флагов» боли в спине в большинстве случаев не приближает к выявлению очевидной причины болевого синдрома, а создает предпосылки для формирования утрированной картины заболевания у самого пациента, загоняя его в «ловушку» хронической боли. Внимание поликлинического врача к клиническим симптомам, подробно изложенным в статье, следование стандартным алгоритмам диагностики позволит своевременно заподозрить «красные флаги» боли в спине, избежать гипердиагностики причины и минимизировать риск ее хронизации. Алгоритм терапии острого и хронического болевого эпизода должен включать информирование больного о благоприятном исходе в подавляющем большинстве случаев, оптимизацию физической активности пациента, применение комплексной лекарственной терапии, основу которой составляют нестероидные противовоспалительные препараты (преимущественно селективные), миорелаксанты, а также другие патогенетически обоснованные лекарственные средства.

1. Rives P.A., Douglass A.B. Evaluation and treatment of low back pain in family practice. J Am Board Fam Pract 2004;17 Suppl:S23–31. DOI: 10.3122/jabfm.17.suppl_1.s23

2. Верткин А.Л., Каратеев А.Е., Кукушкин М.Л. и др. Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики (Клинические рекомендации). Терапия 2018;2:8–17.

3. Исайкин А.И., Акарачкова Е.С., Исайкина О.Ю. и др. Боль в спине. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс, 2021. Доступно по: https://stressundercontrol.ru/assets/docs/2022/Боль%20в%20спине_21.12_.pdf

4. Клинические рекомендации. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины, 2023–2025 / Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли». Доступно по: http://disuria.ru/_ld/13/1362_kr23M54p5MZ.pdf?ysclid=lwsadk4wz213893185

5. Климов Л.В., Акарачкова Е.С. Боль в спине у детей и подростков. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс, 2021.

6. Клинические рекомендации. Дегенеративные заболевания позвоночника, 2021–2023 / Российская ассоциация хирурговвертебрологов; Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Доступно по: http://disuria.ru/_ld/12/1208_kr21M42M47MZ.pdf?ysclid=lws9z32ehs818923697

7. Чурюканов М.В. Мультидисциплинарные программы лечения хронической боли в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2013;5(4):84–7. DOI: 10.14412/2074-2711-2013-2461

8. Зиновьева О.Е., Рожков Д.О. Мультидисциплинарный подход к лечению хронической неспецифической боли в спине. РМЖ 2018;4(II):93–6.

9. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(7):113–20. DOI: 10.17116/jnevro2020120071113

10. Manchikanti L., Helm S., Singh V. et al. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009;12(4):E225–64. PMID: 19668283.

11. Шахабов И.В., Потешкин Ю.Е., Киселева Е.В. Современные принципы визуализации и тактики ведения пациентов при болях в поясничном отделе позвоночника. Профилактическая медицина 2022;25(3):73–8. DOI: 10.17116/profmed20222503173

12. Algaba A., Guerra I., Ricart E. et al. Extraintestinal manifestations in patients with inflammatory bowel disease: study based on the ENEIDA Registry. Dig Dis Sci 2020;66(6):2014–23. DOI: 10.1007/s10620-020-06424-x

13. Keskin O., Farisogullari B., Yardimci G.K. et al. The DETAIL questionnaire is a useful and effective tool to assess spondyloarthritis in patients with inflammatory bowel disease. Front Med (Lausanne) 2023;10:1115362. DOI: 10.3389/fmed.2023.1115362

14. Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Климова Н.В., Бочкова А.Г. Оценка чувствительности и специфичности ASAS-критериев для периферического спондилоартрита у пациентов с ранним псориатическим артритом. Современная ревматология 2015;9(3):10–5. DOI: 10.14412/1996-7012-2015-3-10-15

15. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 08.11.2022 № 1048 «Об оказании медицинской помощи по профилю „ревматология“ взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы». Доступно по: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/document/default/view/2006.html?ysclid=lwophvepob759658140

16. Pincus T., Vlaeyen J.W., Kendall N.A. et al. Cognitive-behavioral therapy and psychosocial factors in low back pain: directions for the future. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(5):E133–8. DOI: 10.1097/00007632-200203010-00020

17. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961.

18. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т. 1: Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. Казань: Изд-во Казанского университета, 1974.

19. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Медицина: Психиатрия, нервные болезни: Издательство Казанского университета, 1990.

20. Ge C.Y., Hao D.J., Yan L. et al. Intradural lumbar disc herniation: A case report and literature review. Clin Interv Aging 2019;14:2295–9. DOI: 10.2147/CIA.S228717

21. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S. et al. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3): 403–8. PMID: 2312537.

22. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147(7):478–91. DOI: 10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006

23. Srinivas S.V., Deyo R.A., Berger Z.D. Application of “less is more” to low back pain. Arch Intern Med 2012;172(13):1016–20. DOI: 10.1001/archinternmed.2012.1838

24. Jarvik J.G., Hollingworth W., Martin B. et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289(21):2810–8. DOI: 10.1001/jama.289.21.2810

25. Chou R., Deyo R.A., Jarvik J.G. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin North Am 2012;50(4):569–85. DOI: 10.1016/j.rcl.2012.04.005

26. Powell A.C., Rogstad T.L., Elliott S.W. et al. Health care utilization and pain outcomes following early imaging for low back pain in older adults. J Am Board Fam Med 2019;32(6):773–80. DOI: 10.3122/jabfm.2019.06.190103

27. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022 / Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2022;21(4):3235. DOI: 10.15829/1728-8800-2022-3235

28. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W. et al. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;2008(1):CD000396. DOI: 10.1002/14651858.CD000396.pub3

29. Лысенко Н.В., Солдатенко И.В., Картвелишвили А.Ю. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов в терапевтической практике. Вестник Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина. 2010;918(20):116–25.

30. Шостак Н.А., Клименко А.А. Нестероидные противовоспалительные препараты – современные аспекты их применения. Клиницист 2013;7(3–4):53–61. DOI: 10.17650/1818-8338-2013-3-4-53-61

31. Ju Z., Li M., Xu J. et al. Recent development on COX-2 inhibitors as promising anti-inflammatory agents: The past 10 years. Acta Pharm Sin B 2022;12(6):2790–807. DOI: 10.1016/j.apsb.2022.01.002

32. Ziesenitz V.C., Welzel T., van Dyk M. et al. Efficacy and safety of NSAIDs in infants: A Comprehensive review of the literature of the past 20 years. Paediatr Drugs 2022;24(6):603–55. DOI: 10.1007/s40272-022-00514-1

33. van der Gaag W.H., Roelofs P.D,. Enthoven W.T. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2020;4(4):CD013581. DOI: 10.1002/14651858.CD013581

34. Шихкеримов Р.К. Применение нимесулида в терапии острой боли в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;(5):28–32. DOI: 10.17116/jnevro20161165128-32

35. Новикова А.В., Правдюк Н.Г., Саклакова В.С. и др. Дегенеративная болезнь диска у молодых: цитокиновый профиль и факторы ангиогенеза. Вестник РГМУ 2021;6:81–9. DOI: 10.24075/vrgmu.2021.061

36. Di Battista J.A., Fahmi H., He Y. et al. Differential regulation of interleukin-1 beta-induced cyclooxygenase-2 gene expression by nimesulide in human synovial fibroblasts. Clin Exp Rheumatol 2001;19(1 Suppl 22):S3–5. PMID: 11296546.

37. Mukherjee P., Rachita C., Aisen P.S., Pasinetti G.M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs protect against chondrocyte apoptotic death. Clin Exp Rheumatol 2001;19(1 Suppl 22):S7–11. PMID: 11296547.

38. García Rodríguez L.A., Cattaruzzi C., Troncon M.G., Agostinis L. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998;158(1):33–9. DOI: 10.1001/archinte.158.1.33

39. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2003;327(7405):18–22. DOI: 10.1136/bmj.327.7405.18

40. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Найз в лечении хронических заболеваний суставов. РМЖ 2012;23:1177.

41. Мушкин А.Ю., Вишневский А.А., Перецманас Е.О. и др. Инфекционные поражения позвоночника: проект национальных клинических рекомендаций. Хирургия позвоночника 2019;16(4):63–76. DOI: 10.14531/ss2019.4.63-76

42. Клинические рекомендации. Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2021–2023 / Ассоциация травматологов-ортопедов России. Доступно по: http://disuria.ru/_ld/12/1274_kr21S22S23S32MZ.pdf?ysclid=lwsazi72ne251440510

43. Клинические рекомендации. Остеопороз, 2021 / Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация гинекологовэндокринологов России, Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Доступно по: http://disuria.ru/_ld/10/1015_kr21M81mz.pdf?ysclid=lwsb1zsolj922341345

44. Закондырин Д.Е., Гринь А.А. Опухоли позвоночника: обзор литературы. Нейрохирургия 2022;24(2):94–104. DOI: 10.17650/1683-3295-2022-24-2-94-104

45. Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2014 / Ассоциация нейрохирургов России. Доступно по: https://ruans.org/Text/Guidelines/lumbar_disc_herniation.pdf

46. Клинические рекомендации по диагностике и лечению дегенеративного стеноза позвоночного канала на поясничнокрестцовом уровне, 2015 / Ассоциация нейрохирургов России. Доступно по: https://mst.ru/information/manual/spine_stenosis.pdf

47. Клинические рекомендации. Аневризмы брюшной аорты, 2022 / Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Ассоциация флебологов России, Национальное общество по изучению атеросклероза. Доступно по: https://angiolsurgery.org/library/recommendations/2022/aneurysm/recommendation.pdf

48. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), 2013 / Ассоциация ревматологов России. Доступно по: https://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii/

49. Ward M.M., Deodhar A., Gensler L.S. et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology / Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71(10):1599–613. DOI: 10.1002/art.41042

50. Steinmetz A. Back pain treatment: a new perspective. Ther Adv Musculoskelet Dis 2022;14:1759720X221100293. DOI: 10.1177/1759720X221100293

51. Marshall P.W.M., Schabrun S., Knox M.F. Physical activity and the mediating effect of fear, depression, anxiety, and catastrophizing on pain related disability in people with chronic low back pain. PLoS One 2017;12(7):e0180788. DOI: 10.1371/journal.pone.0180788