Гранулематоз с полиангиитом: оптимальные возможности быстрой диагностики в многопрофильном стационаре

Введение. Одной из отличительных особенностей системных васкулитов является их проявление под видом поражения той или иной системы органов, носящих нередко полиорганный характер с признаками системного воспаления. Последнее трактуется в первую очередь в рамках инфекционного или паранеопластического процесса, что обусловливает задержку в постановке диагноза.

Цель исследования – представление разнообразия клинической картины при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, быстроты и большого объема диагностических мероприятий при эффективном сотрудничестве специалистов терапевтического и хирургического профилей, врачей лучевой диагностики на пути к верификации гранулематоза с полиангиитом у молодой женщины.

Материалы и методы. Пациентка К., 46 лет, госпитализирована в отделение отоларингологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. П ирогова Департамента здравоохранения города Москвы» с жалобами на снижение слуха, боль и чувство заложенности в левом ухе, непродуктивный кашель, осиплость голоса и повышение температуры тела до 38,5 оС. По данным рентгенографии (РГ) органов грудной клетки (ОГК) выявлена правосторонняя среднедолевая пневмония. Проведена антибиотикотерапия без эффекта. В рамках дифференциально-диагностического поиска исключались следующие нозологии: инфекционный эндокардит, сепсис, туберкулез, первично-множественный или центральный рак легких, осложненный параканкрозной пневмонией, метастатическое поражение, инфекционный, бруцеллезный спондилодисцит.

Результаты. В анализе крови обращало на себя внимание снижение уровня гемоглобина до 111 г / л, повышение скорости оседания эритроцитов до 45 мм / ч и уровня С-реактивного белка до 142 мг / л, микрогематурия согласно данным общего анализа мочи. Результаты Диаскинтеста, анализа на вирусные гепатиты, ВИЧ и сифилис, бактериологического исследования крови, отделяемого среднего уха, анализа лаважа из бронхов, прокальцитонинового теста, исследования крови на выявление иммуноглобулина G к бруцеллам – отрицательны. Инструментальные методы исследования – РГ ОГК от 16.02.22 г., мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК (17.02.22, 27.02.22, 10.03.22 г.) – показали прогрессирующую двустороннюю очаговую пневмонию с очагом консолидации в средней доле; эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, РГ височной кости, бронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа и микроскопическим анализом на атипичные клетки и бактериологическим исследованием патологии не выявили. Исключен туберкулез и онкопатология. На основании данных анамнеза и клинической картины (женский пол, молодой возраст, двусторонний отит, осиплость голоса и деструктивный характер пневмонии) заподозрен гранулематоз с полиангиитом, назначены анализы на антинейтрофильные цитоплазматические антитела, выявлены антитела к протеиназе-3 более 200 МЕ / мл. Проведена трансторакальная биопсия правого легкого, выявлены признаки продуктивного пневмонита и гранулемы без признаков туберкулеза. Врачом-ревматологом назначена индукционная пульс-терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом. На фоне патогенетического лечения, по данным МСКТ ОГК (27.03.22 г.) отмечен выраженный клинико-лабораторный эффект – уменьшение площади поражения легких.

Заключение. В данной клинической ситуации одномоментное привлечение специалистов разного профиля, выполнение большого количества лабораторных и инструментальных исследований в динамике, отсутствие задержки в гистологической верификации позволили в короткие сроки заподозрить системный васкулит и установить корректный диагноз в течение 5 нед госпитализации.

1. Kronbichler A., Lee K.H., Denicolò S. et al. Immunopathogenesis of ANCA-Associated Vasculitis. Int J Mol Sci 2020;21(19):7319. DOI: 10.3390/ijms21197319

2. Щекина С.А., Балыкова Л.А., Селезнева Н.М. Гранулематоз с полиангиитом. Клиническая медицина 2020;98(5):378–82. DOI: 10.30629/0023-2149-2020-98-5-378-382

3. Бекетова Т.В., Попов И.Ю., Бабак В.В. Обзор рекомендаций по лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов, представленных в 2021 г. Американской коллегией ревматологов и Фондом васкулитов. Научно-практическая ревматология 2021;59(6):684–92. DOI: 10.47360/1995-4484-2021-684-692

4. Jameson J.L., Fauci A., Kasper D.et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Twentieth edition. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2018.

5. Sarraf P., Sneller M.C. Pathogenesis of Wegener’s granulomatosis: current concepts. Expert Rev Mol Med 2005;7(8):1–19. DOI: 10.1017/S146239940500921X

6. Falk R.J., Terrell R.S., Charles L.A., Jennette J.C. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicals in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87(11):4115–9. DOI: 10.1073/pnas.87.11.4115

7. Boomsma M.M., Stegeman C.A., van der Leij M.J. et al. Prediction of relapses in Wegener’s granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: a prospective study. Arthritis Rheum 2000;43(9):2025–33. DOI: 10.1002/1529-0131(200009)43:9<2025::AID-ANR13>3.0.CO;2-O

8. Kerr G.S., Fleisher T.A., Hallahan C.W. et al. Limited prognostic value of changes in antineutrophil cytoplasmic antibody titer in patients with Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1993;36(3):365–71. DOI: 10.1002/art.1780360312

9. Pezzato E., Donà M., Sartor L. et al. Proteinase-3 directly activates MMP-2 and degrades gelatin and Matrigel; differential inhibition by (–)epigallocatechin-3-gallate. J Leukoc Biol 2003;74(1):88–94. DOI: 10.1189/jlb.0203086

10. David A., Kacher Y., Specks U., Aviram I. Interaction of proteinase 3 with CD11b/CD18 (beta2 integrin) on the cell membrane of human neutrophils. J Leukoc Biol 2003;74(4):551–7. DOI: 10.1189/jlb.1202624.

11. Ballieux B.E., Zondervan K.T., Kievit P. et al. Binding of proteinase 3 and myeloperoxidase to endothelial cells: ANCA-mediated endothelial damage through ADCC? Clin Exp Immunol 1994;97(1):52–60. DOI: 10.1111/j.1365-2249.1994.tb06579.x

12. Robache-Gallea S., Morand V., Bruneau J.M. et al. In vitro processing of human tumor necrosis factor-alpha. J Biol Chem 1995;270(40):23688–92. DOI: 10.1074/jbc.270.40.23688

13. Leid R.W., Ballieux B.E., van der Heijden I. et al. Cleavage and inactivation of human C1 inhibitor by the human leukocyte proteinase, proteinase 3. Eur J Immunol 1993;23(11):2939–44. DOI: 10.1002/eji.1830231132

14. Fang F.C. Antimicrobial reactive oxygen and nitrogen species: concepts and controversies. Nat Rev Microbiol 2004;2(10):820–32. DOI: 10.1038/nrmicro1004

15. Dolman K.M., van de Wiel B.A., Kam C.M. et al. Determination of proteinase 3-alpha 1-antitrypsin complexes in inflammatory fluids. FEBS Lett 1992;314(2):117–21. DOI: 10.1016/0014-5793(92)80955-g.

16. Зубкова Л.Л., Балданова И.Р., Борхонова И.В., Эрдынеева Э.Б. Гранулематоз Вегенера (случай из практики). Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация 2009;1(12):99–101.

17. Мочалина В.В., Иванникова А.С., Разгоняева Е.А. Гранулематоз Вегенера у подростка. Российский педиатрический журнал 2019;22(5):294.

18. Месова А.М., Сагымбаева Г.К., Кажиекберова А.Т. и др. Гранулематоз Вегенера. Вестник Казахского национального медицинского университета 2016;1(1):77–9.

19. Скрябина Е.Н., Сафонова В.Н., Агарева Т.А. Редкий случай эндокардита Леффлера как проявление эозинофильного гранулематоза с полиангиитом. Саратовский научно-медицинский журнал 2017;13(4):823–8.

20. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых и диссеминированных заболеваний легких / Сост. Л.А. Панченкова, Е.Ю. Майчук, А.И. Мартынов, Х.А. Хамидова; под ред. Л.А. Панченковой /МГМСУ. М.:РИО МГМСУ, 2018.

21. Robson J.C., Grayson P.C., Ponte C. et al. 2022 American College of Rheumatology / European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Granulomatosis With Polyangiitis. Arthritis Rheumatol 2022;74(3):393–9. DOI: 10.1002/art.41986