Аортальная регургитация: эпидемиологические, этиологические и патофизиологические особенности

Представленный обзор посвящен аортальной регургитации, занимающей существенное место в структуре клапанной болезни сердца.. Приводится подробное анатомо­физиологическое описание аортального клапана. Дана характеристика синотубулярного и вентрикулоаортального сочленений, виртуального аортального кольца. Сообщаются данные о распространенности аортальной регургитации по результатам популяционных исследований, свидетельствующие об увеличении ее частоты среди лиц старше 70–74 лет. Подробно представлена этиологическая структура этой патологии с перечислением наиболее распространенных причин поражения как аорты, так и створок аортального клапана. К заболеваниям аорты, приводящим к острой аортальной регургитации, относят острое расслоение аорты и паравальвулярную регургитацию при несостоятельности искусственного аортального клапана. Хроническую форму этой патологии вызывают идиопатическая дилатация корня аорты, наследственные соединительнотканные дисплазии (синдромы Элерса–Данло, Марфана и Лойес–Дитца), двустворчатый аортальный клапан, аортит различного генеза, серонегативные артропатии (реактивный, псориатический артриты, анкилозирующий спондилит) и др. Отмечается, что инфекционный эндокардит и травматическое воздействие чаще вызывают развитие острой аортальной регургитации за счет повреждения аортальных створок. Хроническая аортальная регургитация вследствие клапанных дефектов наблюдается при ревматической болезни сердца, дегенеративных изменениях, врожденных аномалиях, системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), неспецифическом аортоартериите и др. В обзоре большое внимание уделяется патофизиологическим характеристикам острой и хронической аортальной регургитации. Острая форма данной патологии характеризуется внезапным увеличением конечно-диастолического объема. В связи с неподатливостью левого желудочка он подвергается резкому воздействию значительной пред- и постнагрузки, что в дальнейшем снижает его систолическую функцию и ударный объем, несмотря на относительную сохранность сократительной способности миокарда. При хронической форме аортальной регургитации отмечается медленно прогрессирующее воздействие увеличенной перегрузки объёмом на левый желудочек с возможностью адаптироваться за счет его постепенной дилатации и гипертрофии.

клапанная болезнь сердца, аортальный клапан, корень аорты, аортальная недостаточность, аортальная регургитация, эпидемиология, этиология, патофизиология, гемодинамика

1. Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Казакова Т.В., Шостак Н.А. Аортальная регургитация. Русский медицинский журнал 2014;22(12):883–7.

2. Everett R.J., Newby D.E., Jabbour A. et al. The role of imaging in aortic valve disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep 2016; 9:21. DOI: 10.1007/s12410-016-9383-z.

3. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368(9540):1005–11. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69208-8.

4. De Paulis R., Salica A. Surgical anatomy of the aortic valve and root-implications for valve repair. Ann Cardiothorac Surg 2019;8(3):313–21. DOI: 10.21037/acs.2019.04.16.

5. Rozeik M., Wheatley D., Gourlay T. The aortic valve: structure, complications and implications for transcatheter aortic valve replacement. Perfusion. 2014;29(4):285–300. DOI: 10.1177/0267659114521650.

6. Salica A., Pisani G., Morbiducci U. et al. The combined role of sinuses of Valsalva and flow pulsatility improves energy loss of the aortic valve. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49(4):1222–7. DOI: 10.1093/ejcts/ezv311.

7. Tilea I., Suciu H., Tilea B. et al. Anatomy and Function of Normal Aortic Valvular Complex. Calcific Aortic Valve Disease. Ed. by E. Aikawa. Available by: https://www.intechopen.com/books/calcificaortic-valve-disease/anatomy-andfunction-of-normal-aortic-valvular-complex. DOI: 10.5772/53403.

8. Loukas M., Bilinsky E., Bilinsky S. et al. The anatomy of the aortic root. Clinical Anatomy 2013;27(5):748–56. DOI: 10.1002/ca.22295

9. El Khoury G., Glineur D., Rubay J. et al. Functional classification of aortic root/ valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures. Curr Opin Cardiol 2005;20(2):115–21. DOI: 10.1097/01.hco.0000153951.31887.

10. Zalkind D., Kim M., Salcedo E.E. A Framework for the systematic characterization of the aortic valve complex by real-time three dimensional echocardiography: implications for transcatheter aortic valve replacement. In: Hot Topics in Echocardiography, ed. by Angelo Squeri 2013. Available by: https://www.intechopen.com/books/hot-topics-in-echocardiography/a-frameworkfor-the-systematic-characterization-ofthe-aortic-valve-complex-by-real-timethree-dimen. DOI: 10.5772/56021.

11. Fishbein G.A., Fishbein M.C. Pathology of the aortic valve: aortic valve stenosis/ aortic regurgitation. Curr Cardiol Rep 2019;1(8):81. DOI:10.1007/s11886-019-1162-4.

12. Charitos E.I., Sievers H.Н. Anatomy of the aortic root: implications for valvesparing surgery. Anatomy of the aortic root: implications for valve-sparing surgery. Ann Cardiothorac Surg 2013 Jan;2(1):53–6. DOI: 10.3978/j.issn.2225319X.2012.11.18.

13. Shapira N., Fernández J.L., Mcnicholas K.W. et al. Hypertrophy of nodules of Arantius and aortic insufficiency: pathophysiology and repair. Ann Thor Surg 1991;51(6):969–72. DOI: 10.1016/0003-4975(91)91019-r.

14. Lansac E., Lim H.S., Shomura Y. et al. Aortic valve opening and closure: the clover dynamics. Ann Cardiothorac Surg 2019;8(3):351–61. DOI: 10.21037/acs.2019.05.03.

15. Mrsic Z., Hopkins S.P., Antevil J.L., Mullenix P.S. Valvular heart disease. Prim Care 2018;45(1):81–94. DOI: 10.1016/j.pop.2017.10.002.

16. Ватутин Н.Т. Пороки сердца. Донецк, 2019.

17. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. Под. ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. Т. 2. М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2001.

18. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

19. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

20. Тополянский А.В., Верткин А.Л. Пороки сердца. Руководство для практических врачей. М.: Эксмо, 2019.

21. Кардиология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

22. Singh J.P., Evans J.C., Levy D. et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 1999;83(6):897–902. DOI: 10.1016/s0002-9149(98)01064-9.

23. Akinseye O.A., Pathak A., Ibebuogu U.N. Aortic valve regurgitation: a comprehensive review. Curr Probl Cardiol 2018;43(8):315–34. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2017.10.004.

24. Andell P., Li X., Martinsson A. et al. Epidemiology of valvular heart disease in a Swedish nationwide hospital-based register study. Heart 2017;103(21):1696–703. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-310894.

25. Maurer G. Aortic regurgitation. Heart 2006;92(7):994–1000. DOI: 10.1136/hrt.2004.042614.

26. Brandt R.R., Choi Y.H., Enriquez-Sarano M. Chronic aortic regurgitation: diagnosis and therapy in the modern era. e-J Cardiol Prac 2020;18(22): Available by: https:/ www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-CardiologyPractice/Volume-18/chronic-aorticregurgitation-diagnosis-and-therapy-inthe-modern-era

27. Goldie S., Sandeman J., Carty N., Lewis S. Aortic valve rupture after blunt chest trauma presenting at a District General Hospital. Trauma 2017;19(1):69–71. DOI: 10.1177/1460408616631771.

28. Salih H.G., Ismail S.R., Kabbani M.S., Abu-Sulaiman R.M. Predictors for the outcome of aortic regurgitation after cardiac surgery in patients with ventricular septal defect and aortic cusp prolapse in Saudi patients. Heart Views 2016;17(3):8387. DOI: 10.4103/1995-705X.192559.

29. Hiltrop N., Adriaenssens T., Herijgers P., Dubois C. Aortic Regurgitation after TAVR: from bad to worse. J Heart Valve Dis 2016;25(2):182–4. PMID: 27989062.

30. Gallagher R., Wilson M., Hite P., Jackson B. A case report of acute heart failure due to infective aortic endocarditis diagnosed by point-of-care ultrasound. Clin Pract Cases Emerg Med 2020;4(2):193–6. DOI: 10.5811/cpcem.2020.3.45002.

31. Lindman B.R., Bonow R.O., Otto C.M. Aortic Valve Disease. Aortic regurgitation. In: Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ed. by R.O. Bonow, E. Braunwald, P. Libby, D.L. Mann, G.F. Tomaselli. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2019. Chapter 68. P. 1401–9.

32. Дядык А.И., Тарадин Г.Г., Багрий А.Э. и др. Поражение клапанного аппарата сердца при системной красной волчанке. Клиническая ревматология 1996;1:2–7.

33. Halevi R., Hamdan A., Marom G. et al. Progressive aortic valve calcification: three-dimensional visualization and biomechanical analysis. J Biomech 2015;48(3):489–97. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2014.12.004.

34. Stolfo D., Gianfagna P., Fabris E. et al. Calcific degeneration and rupture of the aortic valve and ascending aorta: from cardiac auscultation to multimodality imaging. J Geriatr Cardiol 2015;12(5):580–3. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2015.05.006.

35. Игнатенко Г.А., Греков И.С., Грушина М.В., Дубовик А.В. Клинический случай сифилитического мезаортита, осложненного аневризмой аорты. Клиническая практика 2019;10(4):94–8.

36. Balčiūnaitė A., Budrikis A., Rumbinaitė E. et al. Ankylosing spondyloarthritis resulting severe aortic insufficiency and aortitis: exacerbation of ankylosing spondyloarthritis and stenosis of the main left coronary artery after mechanical aortic valve implantation with cardiopulmonary bypass. Case Rep Rheumatol 2020;2020:9538527. DOI: 10.1155/2020/9538527.

37. Slobodin G., Khateeb A., Rimar D. et al. Aortitis in patients with psoriatic arthropathy: report of two cases and review of the literature. Rheumatol Rep 2014;6(1):5579. DOI: 10.4081/rr.2014.5579.

38. Brown L.E., Forfia P., Flynn J.A. Aortic insufficiency in a patient with reactive arthritis: case report and review of the literature. HSS J 2011;7(2):187–9. DOI: 10.1007/s11420-010-9184-x.

39. Zhang Y., Fan P., Zhang H. et al. Surgical treatment in patients with aortic regurgitation due to Takayasu arteritis. Ann Thorac Surg 2020;110(1):165–71. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.10.006.

40. Xue Y., Pan J., Zhou Q. et al. Clinical experience of aortic valve surgery in patients with aortitis disease. Heart Surg Forum 2019;22(5):E366–71. DOI: 10.1532/hsf.2599.

41. Choi H.M., Kim H.K., Park S.J. et al. Predictors of paravalvular aortic regurgitation after surgery for Behcet’s disease-related severe aortic regurgitation. Orphanet J Rare Dis 2019;14(1):132. DOI: 10.1186/s13023-019-1083-8.

42. Boudoulas K.D., Borer J.S., Boudoulas H. Etiology of valvular heart disease in the 21 st century. Cardiology 2013;126(3):139–52. DOI: 10.1159/000354221.

43. Сторожаков Г.И. Недостаточность клапана аорты, не связанная с ревматической лихорадкой. Сердце 2007;6(1):54–8.

44. Owlia M.B., Mostafavi Pour Manshadi S.M., Naderi N. Cardiac manifestations of rheumatological conditions: a narrative review. ISRN Rheumatol 2012;2012: 463620. DOI: 10.5402/2012/463620.

45. Khalid U., Ahlehoff O., Gislason G.H. et al. Increased risk of aortic valve stenosis in patients with psoriasis: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2015;36(32):2177–83. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv185.

46. Klingberg E., Sveälv B.G., Täng M.S. et al. Aortic regurgitation is common in ankylosing spondylitis: time for routine echocardiography evaluation? Am J Med 2015;128(11):1244–50.e1. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.04.032.

47. Zhang Y., Yang K., Meng X. et al. Cardiac valve involvement in Takayasu arteritis is common: a retrospective study of 1,069 patients over 25 years. Am J Med Sci 2018;356(4):357–64. DOI: 10.1016/j.amjms.2018.06.021.

48. Mohamed A.A.A., Hammam N., El Zohri M.H., Gheita T.A. Cardiac manifestations in systemic lupus erythematosus: clinical correlates of subclinical echocardiographic features. Biomed Res Int 2019;2019:2437105. DOI: 10.1155/2019/2437105.

49. Chetrit M., Khan M.A., Kapadia S. State of the art management of aortic valve disease in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep 2020;22(6):23. DOI: 10.1007/s11926-020-00898-4.

50. Dujardin K.S., Enriquez-Sarano M., Schaff H.V. et al. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation 1999;99(14):1851–7. DOI: 10.1161/01.cir.99.14.1851.

51. Iung B., Baron G., Tornos P. et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32(11):609–61. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2007.07.002.

52. Roy D.A., Schaefer U., Guetta V. et al. Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013 16;61(15):1577–84. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.01.018.

53. Spina R., Anthony C., Muller D.W., Roy D. Transcatheter aortic valve replacement for native aortic valve regurgitation. Interv Cardiol 2015;10(1):49–54. DOI: 10.15420/icr.2015.10.1.49.

54. Sawaya F.J., Deutsch M.A., Seiffert M. et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native valves and failing surgical bioprostheses: results from an International Registry Study. JACC Cardiovasc Interv 2017;10(10):1048–56. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.03.004.

55. Bob-Manuel T., Kadire S., Heckle M.R. et al. Outcomes following transcatheter aortic valve replacement in patients with native aortic valve regurgitation. Outcomes following transcatheter aortic valve replacement in patients with native aortic valve regurgitation. Ann Transl Med 2017;6(1):8. DOI: 10.21037/atm.2017.09.29.

56. Byrd B., Baker M. Mixed aortic stenosis and regurgitation demands our attention. J Am Coll Cardiol 2013;61(14):1496–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.01.029.

57. Zilberszac R., Gabriel H., Schemper M. et al. Outcome of combined stenotic and regurgitant aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2013;61(14):1489–95. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.070.

58. Ong G., Pibarot P. Combined aortic stenosis and regurgitation: double the trouble. Heart 2019;105(19):1515–22. DOI: 10.1136/heartjnl-2017-312303.

59. Yang L.T., Pellikka P.A., Enriquez-Sarano M. et al. Can aortic regurgitation evolve into aortic stenosis? New insights on mixed aortic valve disease. J Am Soc Echocardiogr 2020;33(3):406–8. DOI: 10.1016/j.echo.2019.10.008.

60. Flint N., Wunderlich N.C., Shmueli H. et al. Aortic regurgitation. Curr Cardiol Rep 2019;21(7):65. DOI: 10.1007/s11886-019-1144-6.

61. Stout K.K., Verrier E.D. Acute valvular regurgitation. Circulation 2009;119(25):3232–41. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292.

62. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2438–88. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.02.537.

63. Goldbarg S.H., Halperin J.L. Aortic regurgitation: disease progression and management. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5(5):269–79. DOI: 10.1038/ncpcardio1179.

64. Ross J. Jr. Afterload mismatch in aortic and mitral valve disease: implications for surgical therapy. J Am Coll Cardiol 1985;5(4):811–26. DOI: 10.1016/s0735-1097(85)80418-6.

65. Carabello B.A., Hahn R.T. Aortic valve disease. Ed. by V. Fuster, R.A. Harrington, J. Narula, Z.J. Eapen Hurst’s the Heart, 14 th Ed. McGraw-Hill Education, 2017;47:1196–214.

66. Sutton M., Plappert T., Spiegel A. et al. Early postoperative changes in left ventricular chamber size, architecture, and function in aortic stenosis and aortic regurgitation and their relation to intraoperative changes in afterload: a prospective two-dimensional echocardiographic study. Circulation 1987;76(1): 77–89. DOI: 10.1161/01.cir.76.1.77.

67. Rigolin V.H., Bonow R.O. Hemodynamic characteristics and progression to heart failure in regurgitant lesions. Heart Fail Clin 2006;2(4):453–60. DOI: 10.1016/j.hfc.2006.09.009.

68. Nitenberg A., Foult J.M., Antony I. et al. Coronary flow and resistance reserve in patients with chronic aortic regurgitation, angina pectoris and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1988;11(3):478–86. DOI: 10.1016/0735-1097(88)91520-3.

69. Tamborini G., Barbier P., Doria E. et al. Coronary flow and left ventricular diastolic function in aortic regurgitation. Coron Artery Dis 1995;6(8):635–43. DOI: 10.1097/00019501-199508000-00008.