Внебольничная пневмония. Диагностика, подходы к лечению

В статье представлены современные данные о распространенности и этиологии внебольничной пневмонии, показан вклад каждого из возможных возбудителей в структуру заболевания. Приведены диагностические критерии пневмонии. Описаны основные алгоритмы оценки тяжести пневмонии и прогноза заболевания с применением различных шкал: CURB-65 / CRB-65, PORT (PSI), целью которых является определение места лечения: амбулаторно или в стационаре, в отделении общего профиля или реанимации. Рассмотрены критерии IDSA / ATS (Американского торакального общества / Американского общества инфекционных болезней), а также шкалы SMART-COP / SMR-CO для определения необходимости нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии госпитализированных пациентов. Приведены шкалы Aliberti и PES, оценивающие риск наличия резистентных патогенов при внебольничной пневмонии. Представлены современные рекомендации по эмпирическому выбору антибактериальных препаратов в зависимости от индивидуальных факторов пациента: анамнестических указаний на лечение антимикробными препаратами в течение предшествовавших 3 мес, факта госпитализации в течение полугода до возникновения пневмонии, наличия сопутствующей патологии, тяжести течения заболевания, риска наличия резистентных возбудителей. Указаны среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у пациентов с нормальной функцией почек. Рассмотрены вопросы оптимальной длительности лечения пневмонии в зависимости от этиологии, представлены критерии достаточности антибактериальной терапии. Описаны причины возможной неэффективности проводимой эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Подчеркнута важность выделения особой формы заболевания – тяжелой внебольничной пневмонии, описаны препараты для ее лечения. Обсуждены вопросы профилактики пневмоний, подчеркнута ее важность в стратегии сокращения смертности по данным Всемирной организации здравоохранения.

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1459–544. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.

2. Проект Федеральных клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония», 2018.

3. Cillóniz C., Cardozo C., García-Vidal C. Epidemiology, pathophysiology, and microbiology of community-acquired pneumonia. Ann Res Hosp 2018;2:1. DOI: 10.21037/arh.2017.12.03.

4. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М.: М-Вести, 2014.

5. Cillóniz C., Ewig S., Polverino E. et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011;66(4):340–6. DOI: 10.1136/thx.2010.143982.

6. Cillóniz C., Polverino E., Ewig S. et al. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest 2013;144(3):999–1007. DOI: 10.1378/chest.13–0062.

7. Рачина С. А., Козлов Р. С., Дехнич Н. Н. и др. Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых: обзор рекомендаций и клинические примеры. Архивъ внутренней медицины 2015;(3):63–74.

8. Aliberti S., Cilloniz C., Chalmers J. D., Zanaboni A. M. Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013;68(11):997–9. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2013-203384.

9. Aliberti S., Di Pasquale M., Zanaboni A. M. et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54(4):470–8.

10. Prina E., Ranzani O. T., Polverino Е. Risk factors assoсiated with potentially antibiotic resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2015;12(2):153–60.

11. McNally M., Curtain J., O’Brien K. K. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2010;60(579): e423–33. DOI: 10.3399/bjgp10X532422.

12. Barlow G., Nathwani D., Davey P. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community-acquired pneumonia. Thorax 2007;62(3):253–9. DOI: 10.1136/thx.2006.067371.

13. Aujesky D., Fine M. J. The pneumonia severity index: a decade after the initial derivation and validation. Clin Infect Dis 2008;47(Suppl 3):133–9. DOI: 10.1086/591394.

14. Mandell L. A., Wunderink R. G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):27–72. DOI: 10.1086/511159.

15. Salih W., Schembri S., Chalmers J. D. Simplification of the IDSA / ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur Respir J 2014;43(3):842–51. DOI: 10.1183/09031936.00089513.

16. Patrick G. P. Charles, Rory Wolfe, Michael Whitby et al. SMART-COP: A Tool for Predicting the Need for Intensive Respiratory or Vasopressor Support in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 47(3):375–84. DOI.ORG/10.1086/589754.

17. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: методические рекомендации. М., 2016.

18. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2018.

19. Menendez R., Torres A., Zalacain R. et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004;59:960–5.

20. Roson B., Carratala J., Fernandez-Sabe N. et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164(5):502–8. DOI: 10.1001/archinte.164.5.502.

21. World Health Organization(WHO). 10 Facts On Immunization. Available at URL: http://www.who.int/features/factfiles/immunization/facts/en/

22. Streptococcus Pneumoniae. In.: Mandell G., Bennett J., Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7thed. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data; p. 2623–42.

23. Ewig S., Birkner N., Strauss R. et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388,406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 2009;64(12):1062–9. DOI: 10.1136/thx.2008.109785.