Острый коронарный синдром у пожилых: особенности ведения пациентов

Ишемическая болезнь сердца – одна из основных причин смертности во всем мире. За последние несколько десятилетий продолжительность жизни увеличилась, что привело к старению населения в развитых странах, поэтому и средний возраст пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) неуклонно растет. Включение пациентов пожилого и старческого возраста в рандомизированные клинические исследования не отражает возрастной ассоциированности этих заболеваний. Антитромботическая терапия и интервенционные методы являются основой лечения пациентов с ОКС любого возраста, включая пожилых людей, у которых может быть несоответствие между хронологическим и биологическим возрастом. Вопросы о том, насколько приближено лечение пожилых лиц с ОКС к уровню современных рекомендаций и можно ли их безоговорочно применять у данного контингента больных, не имеют однозначных ответов. Современные рекомендации и лежащие в их основе рандомизированные клинические исследования сфокусированы на каком‑либо одном заболевании, тогда как у пожилых пациентов в большинстве случаев имеет место мультиморбидная патология. В целом пожилые пациенты с ОКС должны лечиться теми же методами, что и более молодые, однако наличие у них коморбидных заболеваний закономерно увеличивает риск осложнений, ухудшает прогноз болезни, значительно влияет на тактику лечения, ограничивает возможность применения общепринятых подходов при выборе медикаментозной терапии.

1. Moran A.E., Forouzanfar M.H., Roth G.A. et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 to 2010: the global burden of disease 2010 study. Circulation 2014;129(14): 1483–92. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004042.

2. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;7(2):158–66. DOI.org/10.20996/1819-6446-2011-7-2-158-166.

3. United Nations. Department of Economic and Social Affairs. Population Division (2015). World Population Ageing 2015 (ST/ESA/SER.A/390).

4. Lee P.Y., Alexander K.P., Hammill B.G. et al. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA 2001;286(6):708–13. DOI: 10.1001/jama.286.6.708.

5. Lopes R.D., Gharacholou S.M., Holmes D.N. et al. Cumulative incidence of death and rehospitalization among the elderly in the first year after NSTEMI. Am J Med 2015;128(6):582–90. DOI: 10.1016/j.amjmed.2014.12.03.

6. Гиляров М.Ю., Желтоухова М.О., Константинова Е.В. и др. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пожилых: опыт Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017;13(2):164–70. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-2-164-170.

7. Manfrini O., Dorobantu M., Vasiljevic Z. et al. Acute coronary syndrome in octogenarian patients: results from the international registry of acute coronary syndromes in transitional countries (ISACS-TC) registry. Eur Heart J Suppl 2014;16(Suppl A);87–94. DOI: 10.1093/eurheartj/sut019.

8. White H.D., Westerhout C.M., Alexander K.P. et al. Frailty is associated with worse outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: Insights from the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5(3):231–42. DOI: 10.1177/2048872615581502.

9. Alexander K.P., Roe M.T., Chen A.Y. et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol 2005;46(8):1479–87. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.05.084.

10. Suaya J.A., Stason W.B., Ades P.A. et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54(1):25–33. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.01.078.

11. Sachdev M., Sun J.L., Tsiatis A.A. et al. The prognostic importance of comorbidity for mortality in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004;43(4):576–82. DOI:10.1016/j.jacc.2003.10.031.

12. WHO (2017). Dementia. Available at: http://www.who.int/news-room/factsheets/detail/dementia.

13. WHO(2017). Mental health of older adults. Available at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/mentalhealth-of-older-adults.

14. Jokhadar M., Wenger N.K. Review of the treatment of acute coronary syndrome in elderly patients. Clin Interv Aging 2009;4:435–44. DOI: 10.2147/CIA.S3035.

15. Pazan F., Weiss C., Wehling M. The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2018: Third Version of a Validated Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs Aging 2019;36(5):481–4. DOI. 10.1007/s40266-019-00669-6.

16. Husted S., James S., Becker R.C. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: a substudy from the prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5(5):680–8. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964395.

17. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. Prasugrel versus сlopidogrel in рatients with аcute сoronary syndromes. N Engl J Med 2007;357(20):2001–15. DOI: 10.1056/NEJMoa0706482.

18. Connolly S., Pogue J., Hart R. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367(9526):1903–12. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)68845-4.

19. Lopes R.D., Rao M., Simon D.N. et al. Triple vs Dual Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease. Am J Med 2016;129(6):592–9. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.12.026.

20. Capodanno D., Angiolillo D.J. Antithrombotic therapy in the elderly. J Am Coll Cardiol 2010;56(21):1683–92. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.04.063.

21. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39(3):213–60. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.

22. Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354(14):1477–88. DOI: 10.1056/NEJMoa060898.

23. Gimbel M.E., Ten Berg J.M. Management of elderly patients with a non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome. Neth Heart J 2017;25(7–8):409–15. DOI: 10.1007/s12471-017-1002-3.

24. Yusuf S., Mehta S.R., Chrolavicius S. et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. N Engl J Med 2006;354(14):1464–76. DOI: 10.1056/NEJMoa055443.

25. Catapano A.L., Graham I., de Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37(39):2999–3058. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272.

26. Waters D.D., Guyton J.R., Herrington D.M. et al. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering lowdensity lipoprotein cholesterol levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical benefit? Am J Cardiol 2004;93(2):154–8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.09.031.

27. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339(19):1349–57. DOI: 10.1056/NEJM199811053391902.

28. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B. et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346):1623–30. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)11600-X.

29. Minuzzo L., Santos E.S., Timerman A. Association between angiotensinconverting enzyme inhibitors and troponin in acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol 2014;103(6):513–20. DOI: 10.5935/abc.20140155.

30. Soukoulis V., Boden W.E., Smith S.C., O’Gara P.T. Nonantithrombotic medical options in acute coronary syndromes: old agents and new lines on the horizon. Circ Res 2014;114(12):1944–58. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.114.302804.

31. De Alencar Neto J.N. Morphine, Oxygen, Nitrates, and Mortality Reducing Pharmacological Treatment for Acute Coronary Syndrome: An Evidence-based Review. Cureus 2018;10(1):2114. DOI: 10.7759/cureus.2114.

32. Dai X., Busby-Whitehead J., Alexander K.P. Acute coronary syndrome in the older adults. J Geriatr Cardiol 2016;13(2):101–8. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2016.02.012.

33. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P. et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368(15):1379–87. DOI: 10.1056/NEJMoa1301092.

34. White H.D., Braunwald E., Murphy S.A. et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACTTIMI 25. Eur Heart J 2007;28(9):1066–71. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm081.

35. Thiemann D.R., Coresh J., Shulman S.P. et al. Lack of Benefit for Intravenous Thrombolysis in Patients With Myocardial Infarction Who Are Older Than 75 Years. Circulation 2000;101(19):2239-46. DOI: 10.1161/01.CIR.101.19.2239.

36. Khan M.G. Thrombolytic therapy. In: Cardiac Drug Therapy. Totowa: Humana Press, 2007.

37. Gale C.P., Cattle B.A., Woolston A. et al. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 2003–2010. Eur Heart J 2012;33(5):630–9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr381.

38. Sauderson C.E., Brogan R.A., Simms A.D. et al. Acute coronary syndrome management in older adults: guidelines, temporal changes and challenges. Age and Ageing 2014;43(4):450–5. DOI: 10.1093/ageing/afu034.

39. Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218–30. DOI: 10.1056/NEJMoa0708191.

40. Germing A., Bojara W., Lawo T. et al. Bleeding complications associated with glycoprotein IIβ/IIIα inhibitors in patients 80 years of age and older undergoing percutaneous coronary intervention. Exp Clin Cardiol 2010;15(3):57–60.

41. Sandhya S., Mohanraj P. Clinical presentation, risk factors, complications and outcome of acute myocardial infarction in elderly patients. Int J Res Med Sci 2017;5(11):4765–9. DOI: 10.18203/2320-6012.ijrms20174669.

42. Skolnick A.H., Alexander K.P., Chen A.Y. et al. Characteristics, management, and outcomes of 5,557 patients age > or = 90 years with acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Initiative. J Am Coll Cardiol 2007;49(17):1790–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.01.066.