Периоперационное ведение пациентов с ревматическими заболеваниями: проблемы и их решение

В настоящее время ведение пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) предполагает не только применение всего известного спектра лекарственных препаратов в соответствии с существующими рекомендациями и алгоритмами, но и своевременное использование высокотехнологичной медицинской помощи, например эндопротезирования крупных суставов, спинальной хирургии, стоматологической помощи, эндоваскулярной хирургии, имеющих своей целью снижение уровня инвалидизации и улучшение качества жизни больного. В статье рассматриваются современные подходы к ведению пациентов с РЗ в периоперационном периоде, уделяется особое внимание использованию базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических препаратов, а также профилактике тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде актуальным становится использование методов фармакологического контроля развития «болезненного эндопротеза» – основной причины неудовлетворенности исходом ортопедического пособия. Эффективным методом контроля болевого синдрома у больных РЗ является использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Выбор конкретного нестероидного противовоспалительного препарата должен основываться на знании уровня желудочно-кишечных и кардиоваскулярных побочных эффектов, а также наличии доказательной базы по эффективности в периоперационном периоде. Также в группе пациентов с РЗ, а именно при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите, большое значение придается профилактике гетеротопической оссификации после ортопедических манипуляций, эндопротезирования. Учитывая высокую коморбидность при РЗ, необходимо определить периоперационный риск с учетом состояния пациента и срочности операции: оценить клинические особенности основного и сопутствующего заболеваний (ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии, сахарного диабета, хронической болезни почек), тип предстоящей операции, результаты электрокардиограммы в покое, лабораторных тестов и иных неинвазивных процедур. Правильное планирование периоперационного ведения больного РЗ, адекватное обезболивание до и после операции, ранняя активизация являются основными элементами реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.

1. Балабанова Р.М., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Кричевская О.А. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы в Российской Федерации за 2015–2016 гг. Научно-практическая ревматология 2018;56(1):15–21. DOI:10.14412/1995-4484-2018-15-21

2. Smolen J.S., Landewè R., Bijlsma J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76(6):960–77. DOI:10.1136/annrheumdis-2016-210715.

3. Bruyèr O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014;44(3):253–63. DOI:10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.

4. Gossec L., Smolen J.S., Ramiro S. et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499–510. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.

5. Doran M.F., Crowson C.S., Pond G.R. et al. Predictors of infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46(9):2294–300. DOI:10.1002/art.10529.

6. Schrama J.C., Espehaug B., Hallan G. et al. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplast Register. Arthritis Care Res 2010;62(4):473–9. DOI: 10.1002/acr.20036.

7. Smitten A.L., Choi H.K., Hochberg M.C. et al. The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008;35(3):387–93.

8. Амирджанова В.Н. Периоперационное ведение пациентов с ревматоидным артритом, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. Ассоциация ревматологов России. Доступно по: https://diseases.medelement.com/disease/периоперационное-ведение-пациентов-с-ревматоидным-артритом-нуждающихся-в-эндопротезировании-крупных-суставов-нижних-конечностей-рекомендации-рф/15103.

9. Goodman S.M., Springer B., Guyatt G. et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 2017;69(8):1538–51. DOI:10.1002/art.40149.

10. Grennan D.M., Gray J., Loudon J. Fear S. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis 2001;60:214–7. DOI:10.1136/ard.60.3.214.

11. Tanaka N., Sakahashi H., Sato E. et al. Examination of the risk of continuous leflunomide treatment on the incidence of infectious complications after joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2003;9:115–8. DOI:10.1097/01.RHU.0000062514.54375.bd.

12. Goodman S.M., Friedlander R., Figgie C. et al. Flares occur frequently in RA patients undergoing arthroplasty. Arthritis Rheumatol 2015;67. Abstr. 2664.

13. Strand V., Ahadieh S., French J. et al. Systematic review and meta-analysis of serious infections with tofacitinib and biologic disease-modifying anti-rheumatic drug treatment in rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Res Ther 2015;17:362. DOI:10.1186/s13075-015-0880-2.

14. Singh J.A., Cameron C., Noorbaloochi S. et al. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2015;386:258–65. DOI:10.1016/S0140-6736(14)61704-9.

15. Tarp S., Tarp U., Andersen L.S. et al. Serious adverse events associated with using biological agents to treat rheumatic diseases: network meta-analysis from a national guideline panel [abstract]. Arthritis Rheum 2013;65(10 Suppl):997–8.

16. Furie R., Petri M., Zamani O. et al. A phase III, randomized, placebocontrolled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2011;63:3918–30. DOI:10.1002/art.30613.

17. Ginzler E.M., Wallace D.J., Merrill J.T. et al. Disease control and safety of belimumab plus standard therapy over 7 years in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2014;41: 300–9. DOI:10.3899/jrheum.121368.

18. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал 2015;8(124):7–66. DOI:10.15829/1560-4071-2015-08-7-66.

19. Glance L.G., Lustik S.J., Hannan E.L. et al. The Surgical Mortality Probability Model: derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg 2012; 255:696–702. DOI:10.1097/SLA.0b013e31824b45af.

20. Howe C.R., Gardner G.C., Kadel N.J. Perioperative medication management for the patient with rheumatoid arthritis. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(9):544–51. DOI:10.5435/00124635-200609000-00004.

21. Leese P.T., Hubbard R.C., Karim A. et al. Effects of celecoxib, a novel cyclooxygenase-2 inhibitor, on platelet function in healthy adults: a randomized, controlled trial. J Clin Pharmacol 2000;40(2):124–32. DOI:10.1177/00912700022008766.

22. Oscarsson A., Gupta A., Fredrikson M. et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010;104(3):305–12. DOI:10.1093/bja/aeq003.

23. Möllmann H., Nef H.M., Hamm C.W. Clinical pharmacology: antiplatelet therapy during surgery. Heart 2010;96(12):986–91. DOI:10.1136/hrt.2008.155655.

24. Slappendel R., Weber E.W., Benraad B. et al. Does ibuprofen increase perioperative blood loss during hip arthroplasty? Eur J Anaesthesiol 2002;19(11):829–31. DOI:10.1017/S0265021502001345.

25. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология 2015;4(2):1–52.

26. Bourne R., Chesworth B., Davis A. et al. Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty. Who is Satisfied and Who is Not? Clin Orthop Relat Res 2010;468:57–63. DOI:10.1007/S11999-009-1119-9.

27. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I., Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain 2011;152(3):566–72. DOI:10.1016/J.PAIN.2010.11.023.

28. Liu S.S., Buvanendran A., Rathmell J.P. et al. A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent postsurgical pain 1 year after total hip and knee replacement. Reg Anesth Pain Med 2012;37(4):415–22. DOI:10.1097/AAP.0B013E318251B688.

29. Piscitelli P., Iolascon G., Innocenti M. et al. Painful prosthesis: approaching the patient with persistent pain following total hip and knee arthroplasty. Clin Cases Miner Bone Metab 2013;10(2):97–110.

30. Hofmann S., Seitlinger G., Djahani O., Pietsch M. The painful knee after TKA: a diagnostic algorithm for failure analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(9):1442–52. DOI:10.1007/s00167-011-1634-6.

31. Kienapfel H., Koller M., Wüst A. et al. Prevention of heterotopic bone formation after total hip arthroplasty: a prospective randomised study comparing postoperative radiation therapy with indomethacin medication. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119(5–6):296–302. DOI:10.1007/s004020050414.

32. Iorio R., Healy W.L. Heterotopic ossification after hip and knee arthroplasty: risk factors, prevention, and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(6):409–16. DOI:10.5435/00124635-200211000-00005.

33. Asghar W., Jamali F. The effect of COX-2-selective meloxicam on the myocardial, vascular and renal risks: a systematic review. Inflammopharmacology 2015;23(1):1–16. DOI:10.1007/s10787-014-0225-9.

34. Akarsu T., Karaman S., Akercan F. et al. Preemptive meloxicam for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy. Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31(2):133–6.

35. Weber E.W., Slappendel R., Durieux M.E. et al. COX 2 selectivity of non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative blood loss in hip surgery. A randomized comparison of indomethacin and meloxicam. Eur J Anaesthesiol 2003;20(12):963–6.