СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА И ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И МНИМАЯ МИМИКРИЯ

Цель работы – привлечь внимание к дифференциальной диагностике системной красной волчанки (СКВ) и инфекционного эндокардита.

Материалы и методы. Пациентка А., 44 лет, поступила в кардиологическое отделение ОККД г. Рязани с диагнозом вероятного инфекционного эндокардита подострого течения, гломерулонефрита, с жалобами на слабость, утомляемость, повышение температуры тела до 37,7 °С преимущественно в вечернее время, сухой кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней и стоп. В начале октября 2015 г. у больной повысилась температура тела до 37,8 °С, появился сухой кашель. Лечилась амбулаторно по поводу острой респираторной вирусной инфекции антибиотиками, температура тела не снижалась. В середине октября наступило резкое ухудшение состояния: появилась сильная одышка, возникающая даже при незначительной нагрузке, усилились сердцебиение, отеки нижних конечностей, повысилось артериальное давление (АД) до 240/140 мм рт. ст. Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. На фоне проведенного лечения (антибиотики, антигипертензивные, мочегонные препараты, дигоксин) состояние улучшилось: уменьшилась одышка, снизились частота сердцебиения, отеки нижних конечностей, АД – до 180/110–190/120 мм рт. ст. Однако наблюдалась стойкая протеинурия (0,33–1,65– 3,3 г/л), сохранялся вечерний субфебрилитет. При поступлении в кардиологическое отделение ОККД г. Рязани больной было проведено обследование, включавшее оценку лабораторных показателей в динамике, электрокардиогрфию, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, компьютерную томографию (КТ) легких.

Результаты. При УЗИ сердца выявлены гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердия, правого желудочка, правого предсердия, недостаточность митрального, аортального, трикуспидального клапанов (регургитация II степени), легочная гипертензия, при КТ легких – картина гидроторакса справа, гидроперикарда. В общем анализе мочи – протеинурия 3,3 г/л. Указанные данные в сочетании с анамнезом заболевания (лихорадка в течение нескольких месяцев) подтверждали диагноз инфекционного эндокардита, несмотря на отсутствие вегетаций на клапанах сердца. Однако высокая степень протеинурии требовала дифференциальной диагностики с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с СКВ. При до- обследовании выявлено повышение титра антинуклеарного фактора (1:5120), антител (АТ) к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) (93 МЕ/мл). В связи с этим, а также с нарастанием протеинурии до 10 г/л диагноз был пересмотрен: СКВ, острое течение, III степень активности, с поражением почек (люпус-нефрит с нефротическим синдромом и нарушенной функцией почек, скорость клубочковой фильтрации 35 мл/мин), серозных оболочек (гидроторакс справа, гидроперикард), сердца (умеренная недостаточность митрального, аортального, трикуспидального клапанов (регургитация II степени), дыхательной системы (легочная гипертензия I степени), гематологическими нарушениями (анемия, тромбоцитопения), серопозитивная по АТ к двуспиральной ДНК, антинуклеарному фактору; вторичная артериальная гипертензия.

Заключение. Данный клинический случай иллюстрирует трудности дифференциальной диагностики между СКВ и инфекционным эндокардитом, особенно на начальных этапах, когда еще не получены данные дополнительных исследований.

1. Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения. Современная ревматология 2011;5(4):25–30. [Klyukvina N.G. Systemic lupus erythematosus: a variety of forms and variants. Sovremennaya revmatologjya = Modern Rheumatology Journal 2011;5(4):25–30. (In Russ.)].

2. Якушин С.С., Филоненко С.П., Косов И.Н. Инфекционный эндокардит: эволюция болезни. Российский медицинский журнал 1996;(5):14–7. [Yakushin S.S., Filonenkо S.P., Kosov N.N. Infectious endocarditis: disease evolution. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 1996;(5):14–7. (In Russ.)].

3. Белобородов В.Б. Современное лечение инфекционного эндокардита. Русский медицинский журнал 1998;6(22):1427–37. [Beloborodov V.B. Modern treatment of the infectious endocarditis. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 1998;6(22):1427–37. (In Russ.)].

4. Филоненко С.П. Основы ревматологии. Рязань, 2001. [Filonenkо S.P. Elements of rheumatology. Ryazan’, 2001. (In Russ.)].

5. Бутов Ю.С. Красная волчанка: клиника, диагностика и лечение. Русский медицинский журнал 1998;6(6):3–8. [Butov Yu.S. Erythema centrifugum: clinic, diagnostics and treatment. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 1998;6(6):3–8. (In Russ.)].

6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989.

7. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит (II часть). Русский медицинский журнал 2003;11(18):1016–21. [Nasonovа V.А., Аstapenkо М.G. Clinical rheumatology. Мoscow: Meditsina, 1989. (In Russ.)]. [Belov B.S. Infectious endocarditis (II part). Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2003;11(18):1016–21. (In Russ.)].

8. Петров В.С. Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с ревматическими пороками сердца. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова 2015;(3): 83–7. [Petrov V.S. Results of the 5 years monitoring of patients with rheumatic heart diseases. Rossiyskiy medko-biologicheskiy vestnik im. acad. I.P. Pavlova = Acad. I.P. Pavlov Russian Medical-Biological Herald 2015;(3):83–7. (In Russ.)].

9. Alexopoulos E., Seron D., Hartley R.B., Cameron J.S. .Lupus nephritis: correlation of interstitial cells with glomerular function. Kidney Int 1990;37(1):100–9.

10. Якушин С.С., Филиппов Е.В. Основные направления первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Наука молодых 2014; (4):55–68. [Yakushin S.S., Filippov Е.V. Main trends in the initial prophylactics of cardiovascular diseases. Nauka molodykh = Science of Youngs 2014;(4):55–68. (In Russ.)].

11. Ревматология. Под ред. Н.А. Шостак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. [Rheumatology. Ed. by N.А. Shostak. Мoscow: GEOTAR-Меdiа, 2012. (In Russ.)].

12. Клиническая ревматология. Под ред. Х.Л.Ф. Каррея. М.: Медицина, 1990. [Clinical rheumatology. Ed. by H.L.F. Carrey. Мoscow: Meditsina, 1990. (In Russ.)].

13. Арзиманова H.A. Клинико-лабораторные и иммунные особенности поражения почек у больных системной красной волчанкой. Нефрология и диализ 2001;3(1):84–8. [Аrzimanovа N.A. Clinical, laboratory and immune peculiarities of lidney lesion at patients with systemic erythema centrifugus. Nefrologiya i dializ = Nephrology and Dialysis 2001;3(1):84–8. (In Russ.)].