ИНФАРКТ МИОКАРДА 4-ГО ТИПА: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и смертности во многих странах мира. В 2013 г. в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 1 млн 799 тыс. человек, из них 529,8 тыс. – от ишемической болезни сердца, при этом ведущая роль принадлежит инфаркту миокарда (ИМ) и его осложнениям. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца, в том числе ИМ, по-прежнему остается коронароангиография, основными задачами которой являются не только оценка особенностей коронарной анатомии, но и определение возможности проведения эндоваскулярного лечения ИМ и реваскуляризации миокарда путем имплантации стента. Несмотря на постоянное совершенствование техники и прогресс, достигнутый в отношении фармакологической поддержки, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является инвазивной манипуляцией, проведение которой сопряжено с определенным риском. Диагностические критерии ИМ типа 4а включают повышение уровня тропонина свыше 5 норм 99-го перцентиля верхних референсных значений (ПВРЗ) в течение 48 ч после процедуры ЧКВ у пациентов с исходно нормальным показателем тропонина (≤ 99-го ПВРЗ) или повышение уровня тропонина на 20 % и более у пациентов с исходно высоким уровнем тропонина в сочетании с признаками длительной ишемии миокарда. Установка стента при проведении ЧКВ, сопровождающаяся активацией тромбогенных реакций, может привести к его тромбозу и развитию ИМ типа 4б. Кдиагностическим признакам ИМ типа 4б относятся тромбоз стента, доказанный ангиографически и/или на аутопсии, в сочетании с повышением уровня тропонина по крайней мере на 1 значение больше 99-го ПВРЗ. Следует учитывать тот факт, что установка стентов с лекарственным покрытием увеличивает период их реэндотелизации после имплантации, что, в свою очередь, повышает вероятность развития поздних тромбозов и является показанием для проведения длительной двойной антиагрегантной терапии. В статье представлены разновидности ИМ, ассоциированные с ЧКВ, алгоритм диагностики и ведения пациентов в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда 4-го типа, чреcкожное коронарное вмешательство, успех чреcкожного коронарного вмешательства, диагностические критерии инфаркта миокарда 4-го типа, тропонин, стентирование, тромбоз стента, рестеноз стента, диссекция коронарных артерий, феномен slow-nо-reflow, двойная антиагрегантная терапия, аспирин, клопидогрел, статины

1. Голухова Е.З. Заболевания сердечно-сосудистой системы – пандемия современной эпохи. Социальное значение и последствия. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии», 2006. Доступно по: URL: http: //heart-master.com/clinic/cardiovascular_disease. Golukhovа Е.Z. Cardiovascular diseases – the modern époque pandemia. Social meaning and consequences. Аssociation of cardiovascular surgeons of Russia. “Cardiology and Visualization in Cardiosurgery” section, 2006. Available at URL: http: //heart-master.com/clinic/cardiovascular disease. (In Russ.)].

2. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.

3. Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–619.

4. Панченко Е.П., Явелов И.С., Грацианский Н.А., Кропачева Е.С. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;8 (6 S6):163-88. [Panchenkо Е.P., Yavelov I.S., Gratisansky N.А., Kropachevа Е.S. Аntithrombotic therapy at patients with stable arterial thrombosis features. Recommendations of the All-Russian Cardiologists’ Society. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prophylactics 2009;8(6 S6):163–88. (In Russ.)].

5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. Непосредственные и отдаленные результаты стетирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2011;12(1):77–83. [Bokeria L.А., Аlekyan B.G., Buziashvili Yu.I. Direct and remote results of the stenting of coronary arteries at patients with unstable cardiac angina. Сardiovascular diseases. Bulleten’ NTSSK im. A.N. Bakuleva = Bulletin of A.N. Bakulev SCCS 2011;12(1):77–83. (In Russ.)].

6. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(20): 2551–67.

7. Миронова О.Ю. Инфаркт миокарда 4а типа. Терапевтический архив 2014;86(9):102–7. 7. [Мironovа О.Yu. 4a myocardial infarction. Terapevticheskiy arkhiv = Тherapeutic Archive 2014;86(9): 102–7. (In Russ.)].

8. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007;116(7):e148–304.

9. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(8 приложение 1): 1–86. [Diagnostics and treatment of patients with acute myocardial infarction with the rise of the ST segment at the electrocardiogram. ARSSC recommendations. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prophylactics 2007;6(8 exhibit 1):1–86. (In Russ.)].

10. Sigmund S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2015;26(8):804–47.

11. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2016;67(10):1235–50.

12. Becker R.C., Meade T.W., Berger P.B. et al. The primary and secondary prevention of coronary artery disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edn.). Chest 2008;133(6 Suppl):776S–814S.

13. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Spencer F.A. et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edn. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 suppl): e326S-50S.

14. Lip G.Y., Huber K., Andreotti F. et al. European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb Haemost 2010;103(1):13–28.

15. Authors/Task Force members, Windecker S., Kolh P., et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35(37):2541–619.