Preview

Клиницист

Расширенный поиск

«Клиницист» - ежеквартальный цветной научно-практический рецензируемый журнал. Основан в 2005 г. 

Издание включено в  перечень изданий ВАК (Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук). Импакт-фактор РИНЦ: 0,206.

Главный редактор – заслуженный врач РФ, д.м.н., проф., заведующая кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Член редколлегии журналов «Лечебное дело», «Научно-практическая ревматология», «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» (Россия, Москва). 

Целевая читательская аудитория: терапевты, кардиологи, ревматологи, неврологи, эндокринологи, врачи первичного звена, аспиранты, ординаторы, студенты, преподаватели вузов. 

Контент:  Издание содержит научные обзоры, лекции ведущих отечественных и зарубежных специалистов, оригинальные исследования, посвященные заболеваниям внутренней медицины (в том числе кардиологии, пульмонологии, неврологии, эндокринологии, ревматологии и др.), клинические разборы, переводные статьи, также представлены современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней, имеются рубрики «В помощь поликлиническому врачу», «Будущему клиницисту», «Формулировки основных диагнозов по внутренней медицине». 

Периодичность: 4 выпуска в год
Формат:
 А4
Объем: 60–80 полос 
Тираж: 10 тыс. экз. 
Распространение: адресное по РФ и странам СНГ
Подписной индекс: в каталоге "Пресса России" – 42168

С видами размещения рекламы в печатных изданиях можно ознакомиться в разделе "Реклама в печатных изданиях ".

Текущий выпуск

Том 12, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

10-15 316
Аннотация

В статье рассматриваются ключевые моменты новых Рекомендаций 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ). В Рекомендациях расширены возможности для использования суточного мониторирования артериального давления (АД) и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертонии и гипертонии белого халата. Введены новые целевые диапазоны АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД <140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии хорошей переносимости терапии – <130 мм рт. ст. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии. Для начального выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов предпочтительно использование двухкомпонентной терапии (1 комбинированный препарат). Упрощены терапевтические алгоритмы ведения больных АГ. Показано, что предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Бета-адреноблокаторы следует назначать только в специфических клинических ситуациях. Отмечено, что уделяется особое внимание оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД, а также повышению роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

16-21 86
Аннотация

Цель исследования – определение роли ортостатической пробы в оценке риска развития артериальной гипертензии (АГ) у молодых лиц.

Материалы и методы. Объектом проспективного исследования послужили 842 студента в возрасте от 20 до 29 лет с уровнем артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст. Исходно всем обследованным выполняли активную 10-минутную ортостатическую пробу. По уровню АД через 5 лет наблюдения были выделены 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с АГ (АД >140/90 мм рт. ст.), 2-ю – обследованные, у которых уровень АД был в пределах нормы (<140/90 мм рт. ст).

Результаты. При проведении ортостатической пробы физиологический тип реакции на ортостаз был выявлен у 542 (64,4 %) обследованных, первичный гиперсимпатикотонический тип реакции – у 79 (9,4 %), вторичный гиперсимпатикотонический – у 93 (11,1 %), гипосимпатикотонический – у 94 (11,2 %), симпатоастенический – у 34 (4,0 %) человек. За период наблюдения из исследования по различным причинам выбыли 78 человек. АГ была диагностирована у 144 (18,8 %) обследованных (1-я группа), у остальных 620 (81,2 %) человек наблюдали нормальный уровень АД (2-я группа). Исходный гиперсимпатикотонический тип ортостатической реакции имел место у 102 (70,8 %) обследованных в 1-й группе и у 47 (7,6 %) – во 2-й (p <0,001). По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа значимыми факторами риска развития АГ были такие исходные показатели, как мужской пол (отношение шансов (ОШ) 10,8; 95 % доверительный интервал (ДИ) 7,6–15,3), индекс массы тела >25 кг/м2 (ОШ 7,2; 95 % ДИ 5,7–9,1), курение (ОШ 5,6; 95 % ДИ 4,5–7,0), высокое нормальное АД (ОШ 10,7; 95 % ДИ 6,9–14,5), а также гиперсимпатикотонический тип ортостатической реакции (ОШ 13,6; 95 % ДИ 10,0–18,7) (р <0,05). При многофакторном логистическом регрессионном анализе статистически значимыми факторами риска развития АГ оказались индекс массы тела >25 кг/м2, высокое нормальное АД, а также гиперсимпатикотонический тип ортостатической реакции.

Заключение. Гиперсимпатикотонический тип ортостатической реакции наряду с повышенным индексом массы тела и высоким нормальным АД является фактором риска развития АГ в течение 5 лет у лиц молодого возраста. Целесообразно применение ортостатической пробы в оценке риска развития АГ у молодых лиц.

22-27 78
Аннотация

Цель исследования – оценка распространенности и динамики за 5 лет атеросклероза и эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС).

Материалы и методы. Обследовано 205 пациентов с ХРБС. Оценку эндотелиальной функции выполняли на аппарате «АнгиоСкан-01», проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий, ряду пациентов – коронароангиографию. Группу сравнения составили 57 больных с аортальным стенозом (АС).

Результаты. В обеих группах отмечено нарушение функции эндотелия по крупным (–6,77 ± 0,89 мс – группа ХРБС, –6,68 ± 0,04 мс – группа АС) и мелким (1,73 ± 0,05 – группа ХРБС, 1,51 ± 0,04 – группа АС) артериям. У пациентов с ХРБС за 5 лет наблюдения имело место статистически значимое снижение индекса окклюзии по амплитуде (1,5 ± 0,037) и сдвига фаз между каналами до и после окклюзии ( – 3,13 ± 0,94). Важно, что статистически значимого ухудшения показателей эхокардиографии и теста 6-минутной ходьбы за этот период не было. Атеросклероз коронарных артерий у больных с ХРБС выявлен в 33,3 % случаев, с АС – у 52,5 %. По данным УЗИ сосудов шеи, у 188 пациентов с ХРБС средняя толщина комплекса интима/медиа составила слева 0,84 ± 0,01 мм, справа – 0,84 ± 0,01 мм; частота атеросклеротических бляшек в сонных артериях слева составила 72,3 %, справа – 68,08 %. У пациентов с АС толщина комплекса интима/медиа была статистически значимо больше и слева (1,02 ± 0,02 мм), и справа (1,15 ± 0,07 мм); частота атеросклеротических бляшек в сонных артериях слева составила 93,2 %, справа – 90,9 %. При оценке динамики данных УЗИ каротидных артерий пациентов с ХРБС получен статистически значимый прирост толщины интимы/медиа слева (0,88 ± 0,01 мм) и справа (0,9 ± 0,01 мм). По скоростным показателям статистически значимых различий не получено.

Заключение. При наличии митрального стеноза или АС имеет место эндотелиальная дисфункция, более выраженная при АС. Также у пациентов с ХРБС и АС распространен атеросклероз сонных артерий, более выраженный, чем в популяции. А частота коронарного атеросклероза у пациентов с ХРБС незначительна в сравнении с пациентами с АС. В динамике за 5 лет у пациентов с ХРБС прогрессирует как эндотелиальная дисфункция, так и атеросклероз сонных артерий.

28-36 59
Аннотация

Цель исследования – изучить частоту, выраженность аффективных расстройств и качество жизни у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС): с нестабильной и стабильной стенокардией II–III функционального класса.

Материалы и методы. С использованием скринингового опросника Московского НИИ психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России для выявления и оценки расстройств тревожно-депрессивного спектра обследовано 488 пациентов с верифицированным диагнозом КБС. Из группы скрининга 172 больных КБС – 96 (55,81 %) пациентов с нестабильной и 76 (44,19 %) со стабильной стенокардией, 136 (79,07 %) мужчин и 36 (20,93 %) женщин – были обследованы с использованием психометрических тестов: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы депрессии Бека (BDI). Для исследования качества жизни использовали модифицированный Сиэтлский опросник для больных стенокардией (МСОС). Статистическую обработку материала проводили с использованием программ Excel и Statistica 6.0.

Результаты. По данным скринингового опросника в группе скрининга (n = 488) симптомы тревожно-депрессивного расстройства отмечены у 398 (81,56 %) пациентов, отсутствовали – у 90 (18,44 %) (р <0,0001). В группе пациентов с КБС, обследованных с использованием психометрических тестов (n = 172), наличие симптомов тревожно-депрессивного расстройства выявлено у 137 (79,65 %), отсутствие – у 35 (20,35 %) больных (р <0,0001). У больных с нестабильной стенокардией в сравнении с пациентами со стабильной стенокардией отмечали чаще выраженность симптомов депрессии по шкале BDI (17,11 ± 9,38 против 12,73 ± 8,1 балла; p <0,04) и наличие симптомов тревожно-депрессивного расстройства (85 (88,54 %) против 52 (68,42 %); р <0,0008). В группе больных со стабильной стенокардией уровень депрессии по шкале BDI у получавших медикаментозную терапию был выше по сравнению с пациентами, которым была проведена реваскуляризация миокарда: 14,56 ± 9,0 против 10,03 ± 6,13 балла; р <0,01. Значение показателя качества жизни по МСОС статистически значимо снижалось в подгруппах больных при нарастании выраженности симптомов депрессии по шкале BDI (10–63 балла) по сравнению с подгруппой больных с отсутствием депрессии (0–9 балла) по этой шкале.

Заключение. По данным скринингового опросника выявлена высокая частота встречаемости тревожно-депрессивного расстройства у больных КБС. Наличие симптомов тревожно-депрессивного расстройства и выраженность симптомов депрессии по шкале BDI отмечены чаще в группе больных с нестабильной стенокардией по сравнению с группой пациентов со стабильной стенокардией. Значение показателя качества жизни по МСОС статистически значимо снижалось при нарастании выраженности симптомов депрессии по шкале BDI в подгруппах больных с наличием симптомов депрессии по сравнению с подгруппой больных с отсутствием депрессии по этой шкале. По результатам данного исследования шкала BDI являлась более чувствительной для диагностики депрессии по сравнению со шкалой депрессии HADS.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

37-42 74
Аннотация

 Цель работы – описать клинический случай наследственного заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования – периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадки).

Материалы и методы. Пациент А., 19 лет, армянин, госпитализирован в отделение ревматологии клинической больницы с жалобами на периодические подъемы температуры до 39 °C, приступообразные боли в животе, голеностопных и тазобедренных суставах, отеки ног. В анамнезе с 8-месячного возраста наблюдались приступы 1–2 дневных болей в животе в сочетании с фебрильной лихорадкой; с 2 лет появились артралгии голеностопных суставов, в последующем – коленных и тазобедренных. Приступы лихорадки и суставного синдрома рецидивировали 3–4 раза в год, длились по 2–3 дня, исчезали спонтанно. Проводили лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и малыми дозами преднизолона. При обследовании в стационаре выявлен нефротический синдром без нарушения функции почек, увеличение скорости оседания эритроцитов до 62 мм/ч, С-реактивного белка до 60 мг/дл, лейкоцитоз до 16,7 × 10 9/л. Иммунологическое обследование отклонений от нормы не выявило. Бактериологические и серологические исследования исключили возможность инфекционных заболеваний. Проведены электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мультиспиральная компьютерная томография почек, забрюшинного пространства, магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений, нефробиопсия.

Результаты. В ходе обследования проводили широкую дифференциальную диагностику с инфекционными и ревматическими заболеваниями. Учитывая полисиндромность клинических проявлений, предполагали системную красную волчанку. Проводили индукционный курс иммуносупрессивной терапии, оказавшейся неэффективной. Диагноз системной красной волчанки вызывал сомнение, и для уточнения характера морфологических изменений в почках проведена нефробиопсия, выявившая наличие АА-амилоидоза почек. Учитывая эти данные в совокупности с клиническими проявлениями, национальностью пациента, был установлен диагноз периодической болезни и назначен колхицин 2 мг/сут. Удалось купировать клинические симптомы воспаления при периодической болезни, но сохраняется нефротический синдром, обусловленный амилоидозом.

Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует сложность диагностики периодической болезни, верифицированной спустя 18 лет от появления первых симптомов заболевания. Установлению диагноза помогло наличие клинических проявлений заболевания у молодого человека армянской национальности и морфологическое исследование почек, выявившее развитие серьезного осложнения периодической болезни – АА-амилоидоза. Лечение колхицином позволило купировать симптомы периодической болезни.

43-50 98
Аннотация

Цель работы – на клиническом примере продемонстрировать сложность дифференциально-диагностического поиска при легочнопочечном синдроме.

Материалы и методы. Пациент А., 68 лет, пенсионер, госпитализирован в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» в декабре 2017 г. с жалобами на малопродуктивный кашель, лихорадку до 39 °С, слабость, одышку, снижение массы тела до 10 кг в течение 3 мес. При осмотре: бледность кожи и слизистых, отеки голеней, частота сердечных сокращений – 102 уд/мин, ритм правильный, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений – 22 в минуту. При аускультации: в легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Выявлена анемия (гемоглобин – 53 г/л, эритроциты – 1,85 × 1012/л, сывороточное железо – 3,1 мкмоль/л), повышение содержания мочевины до 41,4 ммоль/л, креатинина – до 843,1 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации – 6 мл/мин/1,73 м2), лейкоцитов – до 12,5 × 109/л, С-реактивного белка – до 124,96 мг/л. В общем анализе мочи – протеинурия 0,47 г/л. По данным компьютерной томографии грудной клетки: выраженные инфильтративные изменения в ткани обоих легких, больше справа, явления альвеолита, бронхиолита в средней доле справа, в 5-м сегменте слева. Лимфаденопатия средостения. После обследования (неоднократное бактериологическое исследование крови, мокроты, тест высвобождения гамма-интерферона, эхокардиография, бронхоальвеолярный лаваж, стернальная пункция, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и др.) исключены онкопатология, туберкулез легких, сепсис, инфекционный эндокардит и другая инфекционная патология. Назначенные ранее курсы антибактериальной терапии были неэффективны. При иммунологическом анализе крови выявлены высокие титры (1:1280) антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) с перинуклеарным типом свечения (специфичность к миелопероксидазе), отрицательные антитела к базальной мембране клубочков, что позволило диагностировать АНЦА-ассоциированный васкулит.

Результаты. С учетом данных клинического, лабораторного и инструментального обследования пациенту поставлен диагноз: микроскопический полиангиит, AНЦA-ассоциированный, с поражением легких (диссеминированное интерстициальное поражение легких с бронхиолитом), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), с внутригрудной лимфоаденопатией, III степени активности (индекс BVAS – 23 балла). Дыхательная недостаточность II степени. Хроническая болезнь почек 5Д (скорость клубочковой фильтрации – 6 мл/мин/1,73 м2). Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Легочная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность 2А, IV функциональный класс. Анемия смешанного генеза (железодефицитная, хронического заболевания), тяжелого течения. Распространенный полипоз толстой кишки (гиперпластический вариант). В стационаре назначали антибактериальные препараты (цефоперазон сульбактам), противогрибковые (флутиказон), проводили коррекцию анемии (препараты железа и эритропоэтин, гемотрансфузии), гемодиализ. Внутривенно вводили циклофосфан 400 мг, через неделю – 800 мг. Назначен метипред (60 мг/сут), ко-тримоксазол (480 мг 3 раза в неделю). На фоне проводимой терапии отмечено значительное улучшение состояния – нормализация температуры тела, уменьшение одышки, кашля, слабости, повышение аппетита. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить цитостатическую терапию по схеме и назначением программного гемодиализа по месту жительства.

Заключение. Данный клинический пример демонстрирует, что при проведении дифференциально-диагностического поиска при легочно-почечном синдроме необходимо помнить об АНЦА-ассоциированном васкулите. Своевременно установленный диагноз и активная цитостатическая терапия имеют принципиальное значение в лечении, способствуя замедлению прогрессирования заболевания и улучшая прогноз.

51-55 68
Аннотация

Цель работы – отразить эффективность применения терипаратида для лечения послеоперационного гипопаратиреоза, ассоциированного с тяжелым системным остеопорозом, опираясь на данные клинического случая.

Материалы и методы. Пациентка Н., 69 лет, в анамнезе: резекция 2/3 желудка по Бильрот-2, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия; с 2011 г. неоднократно госпитализировалась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России по поводу вторичного гиперпаратиреоза и тяжелого системного остеопороза. В 2016 г. выполнены тиреоидэктомия по поводу папиллярного рака щитовидной железы и удаление аденомы левой околощитовидной железы, после чего у пациентки развился послеоперационный гипопаратиреоз с тяжелой неконтролируемой гипокальциемией. В качестве заместительной терапии был применен синтетический аналог паратиреоидного гормона – терипаратид. Для написания работы использованы результаты обследования больной, выполненные во время стационарного лечения в эндокринологическом отделении ОБУЗ «ГКБ № 4» (Иваново) с 2016 по 2018 г., и данные выписок из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в 2011 и 2016 гг.

Результаты. На фоне лечения терипаратидом у пациентки Н. по результатам 3-летнего наблюдения отмечен положительный клинический эффект: отсутствие судорожного синдрома, нормализация содержания общего и ионизированного кальция, отсутствие новых компрессионных переломов тел позвонков (по данным рентгенологического контроля). Поскольку восстановления функции околощитовидных желез после операции не произошло, применение данного препарата пациентке рекомендовано пожизненно.

Заключение. Заместительная терапия терипаратидом является оптимальным и патофизиологически обоснованным методом восполнения дефицита паратиреоидного гормона в исходе тиреоидэктомии при развитии послеоперационного гипопаратиреоза у пациентки с тяжелым системным остеопорозом и нарушением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте. В процессе 3-летнего наблюдения четко прослеживаются положительные эффекты данного вида лечения в виде нормализации фосфорнокальциевого обмена и увеличения костной массы при отсутствии каких-либо побочных эффектов.

56-60 46
Аннотация

Цель исследования – описать клинический случай выявления центральной нейроцитомы.

Материалы и методы. Пациентка С., 33 года, поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на головную боль и нарушение сна, беспокоящие ее в течение 2 мес. Хронических заболеваний не выявлено. За время нахождения в стационаре проведен ряд обследований: оценка лабораторных показателей в динамике, магнитно-резонансная томография головного мозга, осмотр специалистами (неврологом, нейроофтальмологом).

Результаты. При магнитно-резонансной томографии головного мозга обнаружено объемное кистозно-солидное образование левой лобной доли. Выполнены костно-пластическая трепанация в левой лобной области и микрохирургическое удаление внутримозговой кистозной опухоли. Выявленная нейрорентгенологическая и гистологическая картина позволила дифференцировать нейроцитому от других гистологических вариантов. Через 5 мес после операции по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга роста опухоли не наблюдали. Был проведен курс лучевой терапии.

Заключение. В данном клиническом случае отображены особенности течения, диагностики, оперативного вмешательства у пациентки с центральной нейроцитомой, а также особенности иммуногистохимического анализа.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.