Клинический случай транстиретинового амилоидоза с проявлениями серонегативного артрита

Введение. Описано клиническое наблюдение пациента 80 лет с клинико-инструментальными проявлениями амилоидоза, вызванного отложением немутантного («дикого типа») транстиретина (Amyloidosis «wild type» TransThyRetin, ATTRwt). Особенностью данного случая стало постановка диагноза амилоидоза одновременно с выявлением симметричного полиартрита.

Цель работы – представление примера успешной диагностики и своевременного лечения ATTRwt-амилоидоза.

Материалы и методы. Пациент К. 80 лет обратился к ревматологу в амбулаторном порядке с жалобами на слабость и боль в мышцах верхних и нижних конечностей, припухлость и болезненность обоих лучезапястных суставов, с проявлениями множественных туннельных синдромов (локтевого канала, каналов Гийона, двустороннего синдрома запястных каналов). Кроме того, в анамнезе у пациента имеется поражение сердца, проявляющееся гипертрофией левого желудочка, пароксизмальной формой фибрилляции–трепетания предсердий, хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, нарушением внутрижелудочковой проводимости и уменьшением вольтажа зубцов комплекса QRS. Из-за наличия сердечных проявлений наряду с нейропатией у пациента заподозрен ATTR-амилоидоз.

Результаты. Полинейропатия подтверждена результатами электронейромиографии. Иммуноглобулиновый амилоидоз (AL- (immunoglobulin Light chain) Amyloidosis) исключен в связи с отсутствием моноклональных белков в крови. Диагноз ATTRwt-амилоидоза установлен без проведения биопсии по результатам сцинтиграфии с меченным технециумом-99m пирофосфатом. Интенсивное накопление радиофармпрепарата зафиксировано в миокарде левого желудочка. Обследование также подтвердило наличие полиартрита, проявлявшегося повышенным накоплением синовиальной жидкости в обоих лучезапястных, плечевых и коленных суставов, а также в области I плюснефалангового сустава слева. Наследственный характер ATTR-амилоидоза исключен на основании результатов генетического анализа, не выявившего мутаций в гене транстиретина. Особенность данного случая – развитие симметричного полиартрита на фоне манифестации амилоидоза. Пациенту инициирована патогенетическая терапия тафамидисом. Артрит регрессировал после начала лечения метотрексатом.

Заключение. Транстиретиновый амилоидоз – это хроническое прогрессирующее жизнеугрожающее заболевание, обусловленное образованием и отложением амилоидных фибрилл, сформированных на основе мономеров транстиретина. Разнообразие тропности амилоида к различным органам и тканям обусловливают его фенотипическую гетерогенность, что затрудняет раннюю постановку диагноза. Однако обнаружение симптомов «красных флагов», сигнализирующих о наличии ATTR-амилоидоза, может сократить время инициирования специфической терапии, способствуя улучшению качества жизни пациента.

1. Лысенко (Козловская) Л.В., Рамеев В.В., Моисеев С.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза. Клиническая фармакология и терапия 2020;29(1):13–24. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-1-13-24

2. Galant N.J., Westermark P., Higaki J.N. et al. Transthyretin amyloidosis: an under-recognized neuropathy and cardiomyopathy. Clin Sci (Lond) 2017;131(5):395–409. DOI: 10.1042/cs20160413

3. Cornwell G.G., Murdoch W.L., Kyle R.A. et al. Frequency and distribution of senile cardiovascular amyloid. A clinicopathologic correlation. Am J Med 1983;75(4):618–23. DOI: 10.1016/0002-9343(83)90443-6

4. Schmidt H.H., Waddington-Cruz M., Botteman M.F. at al. Estimating the global prevalence of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Muscle Nerve 2018;57(5):829–37. DOI: 10.1002/mus.26034

5. Зиновьева О.Е., Сафиулина Э.И., Щеглова Н.С. и др. Наследственный транстиретиновый амилоидоз: новая выявленная амилоидогенная мутация. Эффективная фармакотерапия 2019;15(14):12–7. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-14-12-17

6. Nuvolone M., Girelli M., Merlini G. Oral therapy for the treatment of transthyretin-related amyloid cardiomyopathy. Int J Mol Sci 2022;23(24):16145. DOI: 10.3390/ijms232416145

7. M’bappé P., Grateau G. Osteo-articular manifestations of amyloidosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26(4):459–75. DOI: 10.1016/j.berh.2012.07.003

8. Kyle R.A., Spittell P.C., Gertz M.A. et al. The premortem recognition of systemic senile amyloidosis with cardiac involvement. Am J Med 1996;101(4):395–400. DOI: 10.1016/S0002-9343(96)00229-X

9. Терещенко С.Н., Жиров И. В., Моисеева О.М. и др. Практические рекомендации по диагностике транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ATTR-КМП или транстиретинового амилоидоза сердца). Терапевтический архив 2022;94(4):584–95. DOI: 10.26442/00403660.2022.04.201465

10. Ando Y., Coelho T., Berk J.L. et al. Guideline of transthyretinrelated hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis 2013;8:31. DOI: 10.1186/1750-1172-8-31

11. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008 29(2):270–76. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm342

12. Conceição I., González-Duarte A., Obici L. et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst 2016;21(1):5–9. DOI: 10.1111/jns.12153

13. Maurer M.S., Bokhari S., Damy T. et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail 2019;12(9):e006075. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006075

14. Adams D., Suhr O.B., Hund E. et al. European Network for TTRFAP (ATTReuNET). First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2016;29(Suppl 1):14–26. DOI: 10.1097/wco.00000000000002

15. Wechalekar A.D., Gillmore J.D., Hawkins P.N. Systemic amyloidosis. Lancet 2016;387(10038):2641–54. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01274-X

16. Dorbala S., Ando Y., Bokhari S. et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/ HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 1 of 2 – Evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol 2019;26(6):2065–123. DOI: 10.1007/s12350-019-01760-6

17. Dorbala S., Ando Y., Bokhari S. et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/ HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: Part 2 of 2 – Diagnostic criteria and appropriate utilization. J Nucl Cardiol 2020;27(2):659–73. DOI: 10.1007/s12350-019-01761-5

18. Lachmann H.J., Booth D.R., Booth S.E et al. Misdiagnosis of hereditary amyloidosis as AL (primary) amyloidosis. N Engl J Med 2002;346(23):1786–91. DOI: 10.1056/NEJMoa013354

19. Maurer M.S., Schwartz J.H., Gundapaneni B. et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379(11):1007–16. DOI: 10.1056/NEJMoa1805689

20. Clement C.C., Moncrieffe H., Lele A. et al. Autoimmune response to transthyretin in juvenile idiopathic arthritis. JCI Insight 2016;1(2):e85633. DOI: 10.1172/jci.insight.85633

21. Eyanson S., Benson M.D. Erosive arthritis in hereditary amyloidosis. Arthritis Rheum 1983;26(9):1145–9. DOI: 10.1002/ART.1780260913

22. Akasaki Y., Reixach N., Matsuzaki T. et al. Transthyretin deposition in articular cartilage: a novel mechanism in the pathogenesis of osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2015;67(8):2097–107. DOI: 10.1002/art.39178