Что нужно знать врачу общей практики о ведении пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями?

Эпоха распространения вируса Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2) показала, что к лечению эпидемических заболеваний могут привлекаться непрофильные специалисты. Однако в случае венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) весь груз ответственности за их профилактику и лечение ложится на сердечно-сосудистых хирургов и флебологов. Следует иметь в виду, что большинство тромбозов (более 2 млн случаев в год) протекает бессимптомно, и лишь незначительная их часть проявляется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), легочной гипертензией или приводит к смерти. Выживаемость пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) в течение 8 лет составляет 65 %, при сочетании ТГВ с ТЭЛА не превышает 34 %, поэтому врач любой специальности должен знать факторы, при которых следует заподозрить ВТЭО. Клиническая картина ТГВ не всегда проявляется ярко: наиболее часто пациенты жалуются на отек и боль в пораженной нижней конечности, снижение объема активных движений, цианоз кожи. Диагностика ТГВ и ВТЭО должна складываться изначально из оценки риска наличия ВТЭО с помощью специальных шкал, среди которых наиболее значима шкала Уэллса.

«Золотым стандартом» диагностики ТГВ признано ультразвуковое дуплексное сканирование. Среди основных показаний к госпитализации выступает не сам факт установленного диагноза ТГВ, а наличие коморбидной патологии, хронических заболеваний легких и пожилой возраст. К дополнительным факторам риска относят протяженный ТГВ, подозрение на ТЭЛА, беременность. В основе лечения ТГВ – антикоагулянтная терапия, направленная на остановку процессов патологической гиперкоагуляции и прогрессирования тромбообразования и создание условий для восстановления проходимости сосуда, при этом представление о том, что антикоагулянты «рассасывают тромб», является патологическим. Для определения длительности антикоагулянтной терапии особое значение имеет этиология тромбоза – пусковой механизм, приведший к формированию тромботических масс.

1. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756–64. DOI: 10.1160/TH07-03-0212

2. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N. et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased, cohort study. Arch Intern Med 1999;159(5):445–53. DOI: 10.1001/archinte.159.5.445

3. Ефремова О.И., Андрияшкин В.В., Васильев В.Е., Лебедев И.С. Ведение пациентов с острым тромбозом глубоких вен при необходимости неотложного хирургического вмешательства. Флебология 2017;11(3):164–9. DOI: 10.17116/flebo2017113164-169

4. Андреев Д.А. Тромбопрофилактика у госпитализированных терапевтических больных. Клиническая фармакология и терапия 2012;21(1):54–9.

5. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В. К проблемам флебологии в практике врача – судебно-медицинского эксперта. Здравоохранение Югры: опыт и инновации 2019;2(19):45–7.

6. Kovacs M.J., Kahn S.R., Wells P.S. et al. Patients with a first symptomatic unprovoked deep vein thrombosis are at higher risk of recurrent venous thromboembolism than patients with a first unprovoked pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010;8(9):1926–32. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.03958.x

7. Agnelli G., Becattini C. Risk assessment for recurrence and optimal agents for extended treatment of venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;2013:471–7. DOI: 10.1182/asheducation-2013.1.471–7

8. Iorio A., Kearon C., Filippucci E. et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170(19):1710–6. DOI: 10.1001/archinternmed.2010.367

9. Hughes R.J., Hopkins R.J., Hill S. et al. Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travelers: the New Zealand Air Traveller’s Thrombosis (NZATT) Lection study. Lancet 2003;362(9401):2039–44. DOI: 10.1016/s0140-6736(03)15097-0

10. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing М.C. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg Elsevier Inc 2011;53(5):2–48. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.01.079.

11. Gregson J., Kaptoge S., Bolton T. et al. Emerging Risk Factors Collaboration. Cardiovascular Risk Factors Associated with Venous Thromboembolism. JAMA Cardiology 2019;4(2):163–73. DOI: 10.1001/jamacardio.2018.4537

12. Вереина Н.К., Агасян Д.Г., Чулков В.С. Риск венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал 2020;25(1):36–78. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-1-367.

13. Лебедев А.К., Кузнецова О.Ю. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Российский семейный врач 2015;(3):4–16.

14. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2017;107(1):43–51. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.027

15. Белянина Е. О. Основы клинической флебологии: монография. Национальный медицинско-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. М.: Медицина, 2005.

16. Проект клинических рекомендаций Ассоциации флебологов России «Тромбоз глубоких вен конечностей». Доступно по: https://phlebounion.ru/recommendations#popup=/recommendations/proyekt-kr-tgv-mz-rf-20

17. Медведев А.П., Федоров С.А., Трофимов Н.А., Целоусова Л.М. Ошибки диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2021;14(1):54–9. DOI: 10.17116/kardio20211401154

18. Scarvelis D., Wells P.S. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ 2006;175(9):1087–92. DOI: 10.1503/cmaj.060366

19. Голдовский Б.М., Поталов С.А., Сидь Е. В. и др. D-димерэкспресс-тест: возможность диагностики острых тромбозов на догоспитальном этапе. Медицина неотложных состояний 2014;7:146.

20. Шкала Падуа (Padua) для оценки степени риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у нехирургических больных. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afdigit/shkala-padua.

21. Khorana A.A., Kuderer N.M., Culakova E. et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902–7. DOI: 10.1182/blood-2007-10-116327

22. Bahl V., Hu H.M., Henke P.K. at al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg 2010;251(2):344–50. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b7f

23. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.Л., Шешко Е.А. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Гинекология 2014;16(1):13–21.

24. Результаты опроса специалистов, посвященного проблеме консервативного лечения острого тромбоза глубоких вен. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afonlains/hirurgiya-vskonservatichnaya-terapiya-ostrogo-tromboza.

25. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 г. Флебология 2015;4(2): 4–52.

26. Шкала оценки риска кровотечения HAS-BLED. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afdigit/shkala-has-bled.

27. Шкала оценки риска кровотечения VTE-BLЕED. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afdigit/shkala-vte-bleed.

28. Шкала оценки риска кровотечения ACCP. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afdigit/shkala-accp

29. Результаты опроса специалистов, посвященного диагностике и лечению острого тромбоза глубоких вен. Доступно по: https://actual-phlebology.ru/afonlains/ostryj-tromboz-otpravilnogo-diagnoza-k-pravilnomu-lecheniju. (In Russ.).

30. Li D., Liu Y., Song Y., Wen A. Antithrombotic therapy for secondary prevention of unprovoked venous thromboembolism: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med 2022;54(1):253–61. DOI: 10.1080/07853890.2022.2026002

31. Marik P.E., Cavallazzi R. Extended Anticoagulant and Aspirin Treatment for the Secondary Prevention of Thromboembolic Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(11):e0143252. DOI: 10.1371/journal.pone.0143252

32. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(9):799–808. DOI: 10.1056/NEJMoa1302507

33. Yamahira N., Frost C., Fukase H. et al. Safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of multiple doses of apixaban in healthy Japanese male subjects. Int J Clin Pharmacol Ther 2014;52(7):564–73. DOI: 10.5414/CP201967