Боль в спине у молодых: алгоритм ведения в практике врача первичного звена

Во всем мире боль в спине (бС) – одна из основных проблем здравоохранения из-за высокого уровня ее распространенности и инвалидизации больных. В большинстве случаев она ассоциирована с дегенеративным поражением позвоночника – дегенеративной болезнью диска, миофасциальным и фасеточным синдромами, спондилезом позвоночника, сколиотической деформацией, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений, поясничным стенозом и другими причинами. В статье изложены основы подхода врача терапевтической службы к диагностике при бС, описаны основные стратегии маршрутизации больных. Предложен алгоритм, который включает обязательное выявление прогностически опасных состояний, верификацию воспалительного ритма бС, диагностику персистирующего фенотипа боли в нижней части спины, использование опросника риска хронизации боли в нижней части спины STarT Back; мультидисциплинарный подход с обязательным включением ревматолога в команду специалистов, к которым при необходимости направляется пациент после первичной консультации у терапевта. Пациентам с персистирующей бС и высоким риском хронизации без симптомов «красных флагов» целесообразно назначение терапевтом магнитно-резонансной томографии позвоночника. Представлена характерная для персистирующего фенотипа бС триада магнитно-резонансных признаков ОА позвоночника. Диагностика боли в нижней части спины, ассоциированной с ОА позвоночника у лиц молодого возраста, позволяет своевременно проводить комплексное немедикаментозное лечение и фармакотерапию, включающую назначение средств из группы Symptomatic SlowActing Drugs (SYSADOA), в частности препарата Алфлутоп.

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022). Доступно по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/

2. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы «Об утверждении перечня заболеваний, диагностика и лечение которых осуществляется врачом общей практики (семейным врачом) самостоятельно, и необходимых для этого навыков (манипуляций)» № 642 от 30.06.2022. Доступно по: https://www.mos.ru/dzdrav/documents/department-acts/view/271709220/

3. Подчуфарова У.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАРМедиа, 2010.

4. Исайкин А.И., Акарачкова Е.С., Исайкина О.Ю. и др. Боль в спине. Клинические рекомендации. М.: Профмедпресс, 2021.

5. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т. 1: Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. Казань: Изд-во Казанского университета, 1974.

6. Вахнина Н.В., Калимеева Е.Ю. Тактика ведения пациентов с болью в спине и конечностях. Эффективная фармакотерапия 2019;15(14):36–42. DOI: 10.33978/2307-3586-2019-15-14-36-42

7. Вёрткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю и др. Алгоритм ведения пациентов с болью в спине. Профилактика и лечение боли в спине: Консенсусы экспертов. Доктор.Ру 2020;19(9):45–52. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-9-45-52

8. Traeger A., Buchbinder R., Harris I. et al. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ 2017;189(45):E1386–95. DOI: 10.1503/cmaj.170527

9. Бочкова А.Г., Левшакова А.В. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009;1(3–4):19–24. DOI: 10.14412/2074-2711-2009-50

10. Jois R.N., Macgregor A.J., Gaffney K. Recognition of inflammatory back pain and ankylosing spondylitis in primary care. Rheumatology (Oxford) 2008;47(9):1364–6. DOI: 10.1093/rheumatology/ken224

11. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.G. et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/ OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009;68(10):1520–7. DOI: 10.1136/ard.2009.110767

12. Rudwaleit M., Haibel H., Baraliakos X. et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis and Rheumatol 2009;60(3):717–27. DOI: 10.1002/art.24483

13. Kiltz U., van der Heijde D., Mielants H. et al. PARE/EULAR patient initiative group. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis: the patient version. Ann Rheum Dis 2009;68(9):1381–6. DOI: 10.1136/ard.2008.096073

14. Quartana P.J., Campbell C.M., Edwards R.R. Pain Catastrophizing: A Critical Review. Expert Rev Neurother 2009;9(5):745–58. DOI: 10.1586/ern.09.34

15. Andersen J.C. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train 2011;46(1):99–102. DOI:10.4085/1062-6050-46.1.99

16. Balagué F., Mannion A.F., Pellisé F. et al. Non-specific low back pain. Lancet 2012;379(9814):482–91. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60610-7

17. van Tulder M., Koes B., Bombardier C. Low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761–75. DOI: 10.1053/berh.2002.0267.

18. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков / Пер. с англ. под ред. Широкова В.А. М.: МЕДпресс-информ; 2013.

19. National Collaborating Centre for Primary Care (UK). Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain [Internet]. London: Royal College of General Practitioners (UK); 2009. (NICE Clinical Guidelines, No. 88.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11702

20. van Tulder M.W., Assendelft W.J., Koes B.W., Bouter L.M. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997;15;22(4):427–34. DOI: 10.1097/00007632-199702150-00015.

21. Правдюк Н.Г., Шостак Н.А., Новикова А.В. Боль в спине у молодых: клинико-инструментальная характеристика с учетом отдаленных наблюдений. Лечебное дело 2021;(3):81–91. DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12363

22. Щербатых Ю.В. Методики диагностики тревоги и тревожности – сравнительная оценка. Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири 2021;(2):85–100. DOI: 10.24412/2303-9744-2021-2-85-104

23. Altman R.D., Block D.A., Brandt K.D., et al. Osteoarthritis: definitions and criteria. Ann Rheum Dis 1990;49(3):201. DOI: 10.1136/ard.49.3.201-a. PMID: 2353984

24. Яриков А.В., Денисов А.А., Перльмуттер О.А. и др. Спондилоартроз: патогенез, клиника, диагностика и лечение (обзор литературы и собственный опыт). Клиническая практика 2019;10(4):61–73. DOI: 10.17816/clinpract18813

25. Lindsey T., Dydyk A.M. Spinal Osteoarthritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553190/

26. Goode A.P., Carey T.S., Jordan J.M. Low back pain and lumbar spine osteoarthritis: how are they related? CurrRheumatol Rep 2013;15(2):305. DOI: 10.1007/s11926-012-0305-z

27. Gellhorn A.C., Katz J.N., Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol 2013;9(4):216–24. DOI: 10.1038/nrrheum.2012.199

28. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019;27(11):1578–89. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011

29. Pizzini F.B., Poletti M., Beltramello A. et al. Degenerative spine disease: Italian position paper on acquisition, interpretation and reporting of Magnetic Resonance Imaging. Insights Imaging 2021;12(1):14. DOI: 10.1186/s13244-020-00952-w

30. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Non-invasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166(7):514–30. DOI: 10.7326/M16-2367

31. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации 2020 / Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Доступно по: https://rgnkc.ru/images/metod_materials/KR_Hb.pdf

32. Акарачкова Е.С., Дулаева М.С., Кадырова Л.Р. и др. Оптимальный алгоритм ведения пациента с болью в спине. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.) 2016;(2):52–7.

33. Парфенов В.А., Иванова М.А. Ведение пациентов с болью в спине. Медицинский совет 2018;(1):112–7. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-1-112-117

34. Данилов А.Б., Данилов А.Б. Алгоритм мультидоменного скрининга для пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Новосибирск: Новосибирский издательский дом, 2020.

35. Левин О.С., Олюнин Д.Ю., Голубева Л.В. Эффективность Алфлутопа при хронической вертеброгенной люмбоишиалгии по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Научно-практическая ревматология 2004;42(4):80–3. DOI: 10.14412/1995-4484-2004-809