Additional possibilities of chronic pain syndrome treatment in postherpetic neuralgia (clinical case)

Full Text

Введение

Герпесвирусная инфекция занимает 2-е место среди вирусных поражений, уступая лишь гриппу. Ежегодная заболеваемость герпесом губ составляет 10 млн, герпесом кожи – 1 млн, офтальмогерпесом – 250 тыс. случаев [1]. Более 90 % населения планеты инфицированы одним или несколькими вирусами простого герпеса, причем приблизительно у 20 % из них отмечается рецидивирующее течение, и, к сожалению, ежегодный прирост продолжает увеличиваться [1, 2]. Наиболее часто наблюдаются вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, а также вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов [1, 2].

Только у 20 % инфицированных людей диагностируется заболевание, у 60 % герпетическая инфекция, несмотря на явные симптомы, остается нераспознанной и примерно у 20 % протекает в латентной форме [1, 2]. Попав в организм человека контактным или, реже, воздушно-капельным путем, вирус остается там пожизненно, сохраняясь в сенсорных паравертебральных ганглиях. Рецидивирующее течение герпесвирусной инфекции служит причиной развития ряда иммунопатологических реакций, проявляющихся характерными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, снижением функциональной активности клеток и развитием вторичного иммунодефицита. Кроме того, герпесвирусная инфекция, особенно рецидивирующая, может привести к поражению нервной системы и возникновению хронического нейропатического болевого синдрома, который может долгие годы беспокоить пациентов, приводя к нарушению сна, тревожно-депрессивным расстройствам и существенному снижению качества жизни. Показано, что частота и выраженность клинических проявлений рецидивирующей герпесвирусной инфекции напрямую зависят от степени выраженности иммунодефицитного состояния [2, 3]. В результате происходит формирование своеобразного «порочного круга» – тяжесть течения герпетической инфекции зависит от степени иммунодепрессии, при этом характер нарушений иммунной системы обусловлен иммуносупрессивными свойствами вируса [1].

Одним из вариантов герпес-ассоциированного поражения нервной системы является опоясывающий герпес – спорадическое заболевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3-го типа. Болезнь протекает с преимущественным поражением кожи и нервной системы, нередко сопровождаясь мучительным болевым синдромом. В частности, у 20 % пациентов развивается постгерпетическая невралгия, которая может длиться несколько месяцев и лет, значительно снижает качество жизни, доставляет большие страдания, может приводить к потере независимости и сопровождается существенными финансовыми затратами.

Другим вариантом герпес-ассоциированного поражения нервной системы является нейропатия в результате травматического повреждения периферических нервов после стоматологических вмешательств (инъекции анестетика, эндодонтического лечения, дентальной имплантации, экстракции зубов, дентоальвеолярной хирургии и др.), косметологических инвазивных манипуляций (мезотерапии, контурной инъекционной пластики, имплантации нитей и др.), а также различных оперативных вмешательств в области лица и полости рта (челюстно-лицевой (ортогнатической) и дентоальвеолярной хирургии) у пациента с рецидивирующей герпетической инфекцией [4]. В клинической практике наблюдается поражение дистальных ветвей тройничного нерва, включая надблоковый, надглазничный, подглазничный, язычный, нижний альвеолярный, ушно-височный и подбородочный нервы [4, 5]. У пациентов наблюдается большой спектр симптомов от легких до стойких, изнуряющих, значительно снижающих качество жизни; спонтанной и вызванной боли, часто сопровождающейся нарушением проведения и негативными и позитивными симптомами. Пациенты многократно обращаются к врачам разных специальностей, неоднократно проходят курсы различной фармакотерапии, часто не учитывающей всех составляющих их патологического состояния, в анамнезе имеют повторные инвазивные процедуры, несущие большой риск обострения симптомов, в частности ненужные стоматологические и оральные хирургические процедуры, для них также характерны тревожно-депрессивные нарушения, навязчивые мысли и существенная дезадаптация.

Клинический случай

Пациентка А., 47 лет, обратилась с жалобами на интенсивные простреливающие боли слева в грудном отделе позвоночника (до 7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале) с ощущением жжения и «раскаленной сковородки», сложность заснуть и частые пробуждения в течение ночи из-за боли («как удар электрического тока»).

Из анамнеза заболевания: данные жалобы пациентку беспокоят последнюю неделю, впервые болевые проявления возникли после сильного переохлаждения 3 нед назад. После обращения в поликлинику по рекомендованной врачом схеме получила курс противовирусной терапии. Однако последние 2 ночи почти не спала из-за мучительной стреляющей боли, прием нимесулида – практически без эффекта.

В статусе: сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве и времени. Артериальное давление 125 / 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 82 уд/мин. Местно отмечаются высыпания в виде пузырьков, корочек и пятен в сегментах Th₅–Th₇ слева, участки гиперпатии, аллодинии и гиперестезии в этих отделах слева. Других нарушений в неврологическом статусе нет.

Данные обследований: в клиническом анализе крови – лимфоцитоз, скорость оседания эритроцитов 24 мм / ч (норма до 20 мм / ч), в биохимическом анализе крови патологии нет.

Диагноз: опоясывающий герпес (В02.8), нейропатический болевой синдром.

Пациентке рекомендовано лечение: габапентин 600 мг по схеме с 0,5 таблетки вечером до 1 таблетки утром, 1 таблетка днем, 1,5 таблетки вечером в течение 3 нед, потом повторный прием с коррекцией терапии.

Через 3,5 нед пациентка отметила, что простреливающие боли стали менее интенсивными (до 3–4 баллов по визуальной аналоговой шкале), но продолжали часто беспокоить жжение и периодически очень интенсивный зуд; стала лучше засыпать и реже просыпалась из-за прострелов. В связи с положительным эффектом пациентка не стала повышать дозу габапентина 600 мг более 1500 мг / сут и продолжала принимать 0,5 таблетки утром, 0,5 таблетки днем и 1,5 таблетки вечером.

Пациентке рекомендовано следующее лечение:

• габапентин 600 мг 1 таблетка утром, 1,5 таблетки днем, 1,5 таблетки вечером (до следующего приема);
• лаеннек (гидролизат плаценты человека) по схеме: 4 мл внутримышечно через день – N.5; 4 мл внутримышечно 3 раза в неделю – N.10; 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю – N.10.

Через 2 мес была отмечена эффективность терапии: простреливающие боли и интенсивный зуд не возникали, жжение появлялось редко и практически не беспокоило; сон полностью нормализовался.

Обсуждение

Лечение нейропатической боли включает различные подходы, среди которых патогенетическая терапия основного заболевания, лекарственная терапия болевого синдрома, немедикаментозные, инвазивные и хирургические методы терапии боли. Наиболее эффективными группами лекарственных средств для терапии нейропатической боли считаются габапентиноиды (габапентин и прегабалин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин), гораздо реже применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) из-за широкого спектра нежелательных явлений, а также опиоидные анальгетики и местные анестетики. Следует отметить, что на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции даже адекватно проводимое лечение нередко имеет неполный клинический эффект, достигающий в лучшем случае 50 % снижения выраженности болевого синдрома. Безусловно, выявление рецидивирующей герпесвирусной инфекции и ее адекватная терапия существенно помогают повлиять на течение болевого синдрома.

При редких эпизодах герпесвирусной инфекции (1–2 раза в год), как правило, осуществляется лечение каждого конкретного обострения с помощью противовирусной терапии. Это помогает прервать текущий рецидив, уменьшить длительность и симптоматику, субъективные ощущения. При более частых эпизодах (5–6 и более в год) необходима другая тактика лечения. Это использование не только противогерпетических лекарственных средств, но и других иммунобиологических препаратов для обеспечения аддитивного или синергичного эффекта [3, 6].

Одним из таких средств является препарат лаеннек, зарегистрированный как иммуномодулятор и гепатопротектор, в инструкции по применению которого есть указание на использование при герпесвирусной инфекции¹. Его таргетное влияние определяется мультимодальными эффектами входящих в него компонентов, таких как [4]:

• интерлейкин 1α, играющий ключевую роль в регуляции иммунного процесса и воспалительных реакций, активирующий многие типы клеток (гранулоциты, эозинофилы, тучные клетки и базофилы, эндотелиальные клетки, моноциты, Т- и В-лимфоциты, астроциты, мезангиальные, дендритные клетки почек, клетки Лангерганса плаценты и дендритные клетки кожи), что важно для реализации иммуномодуляторных свойств препарата лаеннек;
• активный пептид нейромидин N, регулирующий дофаминовую и ГАМК-нейротрансмиссию в клетках головного мозга и обладающий анальгетическим действием (через низкоаффинные рецепторы типа NTS₂);
• интерферон, усиливающий взаимодействие между иммунными Т-лимфоцитами и нелимфоидными клетками, стимулирующий метаболизм и обновление клеток;
• трансформирующий фактор роста, участвующий в модуляции иммунных процессов и регулирующий рост, дифференцировку и процесс апоптоза многих клеток организма;
• фактор роста нервов, контролирующий выживание, развитие и дифференцировку нейронов в центральной и периферической нервной системе;
• фактор ангиогенеза, факторы роста фибробластов и эпидермальный фактор роста, влияющие на многие процессы в организме человека.

Применение препарата лаеннек в терапии рецидивирующей герпесвирусной инфекции позволяет уменьшить дозу противовирусных средств и таким образом снизить риск развития нежелательных эффектов и вероятность возникновения устойчивых штаммов герпесвирусов к применяемой терапии; достигнуть иммунокорригирующего эффекта и сократить продолжительность острого периода болезни и сроков лечения рецидивирующего хронического заболевания. Это особенно важно у коморбидных пациентов, длительно принимающих целый спектр лекарственных средств с возможным негативным влиянием на функционирование печени, в частности габапентин при хронической нейропатической боли. С учетом гепатопротекторного влияния применение препарата лаеннек позволит в том числе уменьшить нежелательное влияние на организм пациента [7].

Важно отметить, что препарат лаеннек также обладает обезболивающим действием, которое обусловлено различными компонентами его пептидного состава: факторами роста фибробластов, противовоспалительным дипептидом JBP485, дофаминовой и ГАМК-зависимой нейротрансмиссией пептидами KIPYI, GSLLGA и другими биологически активными компонентами [3, 8, 9].

Таким образом, иммуномодулирующая терапия безусловно не должна заменять этиотропную (противовирусную) терапию в период обострения и при проведении супрессивного лечения. Вместе с тем при низкой частоте обострений (менее 6 раз в год) она может назначаться в монорежиме в межрецидивный период для профилактики обострений. В случае высокой частоты рецидивов иммунотропная терапия применяется только в комплексе с ациклическими нуклеозидами по супрессивной схеме.

Заключение

Препарат лаеннек с ациклическими нуклеозидами на 1–2-е сутки герпесвирусной инфекции снижает тяжесть рецидива герпеса. Адекватный курс применения лаеннека (3,5–4 нед) позволяет снизить частоту обострений герпеса и иммунологическую активность в отношении продукции цитокинов и интерферонов. В качестве профилактики рецидивов заболевания возможно применение лаеннека в межрецидивный период.

 

¹ Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Лаеннек. Доступно по: https://grls.pharm-portal.ru/grls/b63b0f14-5bf8-42fe-bb24-fe67f6ae092f#su

About the authors

Evgeniya V. Ekusheva

Academy of postgraduate education, Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies, Federal Medical and Biological Agency

Author for correspondence.
Email: ekushevaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3638-6094
Russian Federation, 91 Volokolamskoe Shosse, Moscow 125371

References

Supplementary files