Novel forms of nicotine delivery as a tool for smoking cessation in patients with cardiovascular pathology (review)

Full Text

Введение

Человечество знакомо с табаком более 7000 лет, однако еще в 30–40-х годах прошлого века курение не считалось вредным для здоровья. Результаты знаменитого Фремингемского исследования в 1959 г. в числе первых продемонстрировали риски курения, в частности, его вред в отношении сердечно-сосудистой системы [1]. На сегодняшний день роль курения в развитии сердечно-сосудистых (ССЗ) и онкологических заболеваний, а также болезней органов дыхания хорошо известна как врачам, так и широкой общественности. Тем не менее, несмотря на доступность информации о вреде курения и просветительскую работу общественного здравоохранения, огромное число людей продолжают курить. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число курящих людей во всем мире составляет 1,3 млрд, от употребления табака умирают более 8 млн человек в год¹. В РФ распространенность курения среди взрослого населения в 2023 г. составила 16,4 %².

Отказ от курения – один из самых экономически эффективных подходов к профилактике и лечению ССЗ. Уже через год после прекращения курения риск смерти от них снижается на 50 %, тогда как даже пожизненный прием гипотензивных или гиполипидемических препаратов не имеет настолько выраженного эффекта [2]. Наибольший массив данных о рисках, связанных с курением, получен в отношении традиционных сигарет, однако за последние годы рынок никотинсодержащей продукции значительно расширился и видоизменился за счет появления новых форм употребления никотина, в частности электронных сигарет (ЭС) и электронных систем нагревания табака (СНТ). ЭС впервые появились на рынке Китая в 2003 г., а на европейском рынке и в США – в 2006 г. История СНТ короче – они появились в продаже в 2014 г. в Японии и Италии. В 2012 г. число пользователей ЭС в мире составляло 21,3 млн человек, согласно проведенным оценкам, считается, что к 2023 г. оно могло возрасти до 86,1 млн человек, т. е. увеличиться в 4 раза [3]. В РФ ЭС продаются с 2011 г., а СНТ – с 2015 г. Число людей, использующих обычные сигареты, постепенно снижается, однако доля лиц, употребляющих ЭС и СНТ, возрастает. В РФ число курильщиков, использующих ЭС, выросло с 7,7 % в 2019 г. до 29 % в 2022 г., сходная динамика отмечается для СНТ (с 7,4 до 28,6 %). Во всем мире особенно драматический рост числа лиц, использующих ЭС, наблюдается среди молодежи. По данным опросов, в РФ доля молодых людей в возрасте до 18 лет, хотя бы однократно использовавших ЭС, за период с 2020 по 2022 г. возросла с 19,2 до 80,4 % [4]. Необходимо отметить, что несовершеннолетние должны быть полностью ограничены в употреблении никотина в любом виде. Более того, в РФ в 2023–2024 гг. принят ряд законодательных актов, полностью запрещающих продажу новых форм доставки никотина несовершеннолетним.

Разработка новых форм доставки никотина была направлена на снижение вреда, связанного с горением табака. Вред традиционного курения обусловлен многочисленными компонентами сигаретного дыма, в первую очередь никотином, угарным газом, смолами, аммиаком, формальдегидом, акролеином, ацетоном, полициклическими ароматическими углеводородами, гидроксихиноном и др. [5]. Монооксид углерода (СO, угарный газ) – газ без цвета и запаха, его сродство к гемоглобину в 200 раз выше, чем у кислорода. Образование карбоксигемоглобина при воздействии CO уменьшает количество гемоглобина, способного переносить кислород, что приводит к хронической гипоксии органов всех систем. Сигаретный дым содержит высокие концентрации оксидантов, например оксидов азота и различных свободных радикалов. Оксиданты табачного дыма снижают содержание в организме эндогенных антиоксидантов и повышают количество продуктов перекисного окисления липидов. Окислительный стресс (ОС) способствует развитию воспаления, эндотелиальной дисфункции, нарушению состава липидов (окислению липопротеинов низкой плотности) и активации тромбоцитов [6].

В настоящее время обсуждается возможность использования новых форм доставки никотина (ЭС и СНТ) как инструмента для отказа от курения. Многие профессиональные сообщества принципиально отрицают такую возможность. Однако в ряде исследований продемонстрирована эффективность их применения в этом качестве.

Цель работы – представить описательный обзор литературы о возможности применения ЭС и СНТ как вспомогательного инструмента для прекращения курения.

Методология поиска

Поиск источников литературы выполнен в системах PubMed, Киберленинка и eLibrary с использованием следующих ключевых терминов (в соответствии с Медицинскими предметными рубриками Medical Subject Headings): «отказ от курения / smoking cessation», «электронные сигареты / electronic cigarettes», «системы нагревания табака / heated tobacco products», «никотин / nicotine», «снижение вреда / harm reduction», «никотинзаместительная терапия / nicotine replacement therapy», «сердечно-сосудистый риск / cardiovascular risk». Поиск охватывал исследования, опубликованные за период с 2016 г. по 15 августа 2025 г. В качестве основных языков литературы выбраны русский и английский.

Современные формы доставки никотина

Значительная часть врачей не видит различий в существующих формах доставки никотина. Более того, в большинстве современных рекомендаций новые источники никотина упоминаются в совокупности [2, 7]. Итак, среди новых форм доставки никотина принципиально выделяют ЭС и СНТ.

ЭС, или вейпы, или электронные системы доставки никотина представляют собой устройства, генерирующие пар из специальной жидкости (смеси), основными компонентами которой являются вещество-носитель (увлажнитель), составляющий 80–90 % всего объема, вода (10–20 %) и, как правило, никотин и ароматизаторы. Пропиленгликоль и глицерин – основные носители, используемые в ЭС, – подвергаются частичному разложению при контакте с нагревательным элементом испарителя (атомайзера), образуя ряд токсических веществ, в том числе карбонильных. ЭС не содержат табак – вместо него используется химическая смесь, включающая никотин, за исключением отдельных видов устройств. Нагревательные элементы, или спирали ЭС, обычно изготовлены из различных металлов (например, никеля) или металлических сплавов, в том числе нихрома (сплав хрома и никеля), и представляют собой провод высокого сопротивления.

Принцип действия СНТ (или изделий из нагреваемого табака, heat-not-burn products) основан на нагревании табака без его горения. Максимальная температура в таких устройствах, как правило, не превышает 350 °C, тогда как во время курения традиционной сигареты температура воспламененной части достигает 900 °C во время затяжки и 400 °C – во время тления. СНТ оснащены работающим на аккумуляторе термоэлементом, который обеспечивает нагревание табака, и иногда содержат жидкость, образуя насыщенный никотином аэрозоль. Для курения в СНТ используются специальные табачные палочки (стики), наполненные гомогенизированным восстановленным табачным сырьем. Внешне стики напоминают обрезанные сигареты.

Риски, связанные с использованием современных систем доставки никотина

В новых формах курения в отличие от традиционных сигарет отсутствует воздействие на организм CO, газов-оксидантов и других продуктов горения, содержащихся в табачном дыме. В то же время большинство ЭС и СНТ по-прежнему содержат никотин и, следовательно, как и традиционные сигареты, вызывают все присущие никотину эффекты. Так, никотин способствует активации симпатической нервной системы, развитию ОС, воспаления, эндотелиальной дисфункции и мобилизации тромбоцитов, что в конечном счете провоцирует развитие вазоспазма, атеросклероза и ишемии [8].

Пропиленгликоль и глицерин, содержащиеся в ЭС в качестве растворителей, также способны негативно влиять на сердечно-сосудистую систему и легкие. Высокие уровни пропиленгликоля в крови могут привести к метаболическому ацидозу, острому повреждению почек и сепсисоподобному синдрому. В результате термического разложения пропиленгликоля и глицерина образуются карбонильные соединения – формальдегид, ацетальдегид, акролеин и глиоксаль. Формальдегид является канцерогеном, ацетальдегид – потенциально канцерогенным веществом, акролеин – сильный раздражитель дыхательных путей, а глиоксаль обладает мутагенными свойствами. Количество карбонилов и уровень их содержания, обнаруженные в аэрозоле, ниже, чем в дыме от зажигаемых табачных изделий, но даже эти уровни обладают неблагоприятными эффектами в отношении здоровья³ [9].

Обеспокоенность также вызывают металлы, такие как хром, никель и свинец, которые содержатся в вейпах. Воздействие некоторых металлов в определенной концентрации может вызывать серьезные негативные последствия для здоровья. Предполагается, что металлы попадают в аэрозоль в основном из металлической спирали, используемой для нагревания жидкости, и паяных соединений устройства. Никель – один из немногих канцерогенов, содержание которого в ЭС выше, чем в горючих сигаретах³ [10].

По данным ВОЗ «некоторые ароматизаторы, такие как диацетил, циннамальдегид и бензальдегид, были названы в качестве источника проблем со здоровьем при нагревании и вдыхании аэрозоля» ЭС³.

В роли подсластителей в жидкостях для ЭС обычно применяют глюкозу и сахарозу, которые вносят свой вклад в образование реактивного альдегида. Считается, что реактивные альдегиды, способные вызывать воспаление, ОС и повреждение эндотелия, – одна из причин развития ССЗ и хронической обструктивной болезни легких при курении традиционных сигарет [9].

В 2019 г. в США зафиксированы случаи тяжелого поражения легких при курении ЭС – так называемого вейп-ассоциированного поражения легких (E-cigarette or vaping product use-associated lung injury, EVALI). Известно, что данное заболевание преимущественно возникает при курении ЭС, содержащих тетрагидроканнабинол или ацетат витамина Е (продукты, содержащие последний, были отозваны). Тем не менее нельзя исключить вероятность развития EVALI при воздействии других соединений, входящих в состав ЭС, в частности пропиленгликоля и растительного глицерина [10].

Еще одной потенциальной проблемой ЭС является бесконтрольность их применения. Традиционные сигареты и СНТ конечны, после выкуривания одной сигареты или стика курящий на некоторое время получает достаточное удовлетворение, тогда как потребители ЭС могут вдыхать испаряемую жидкость неопределенное количество раз в течение дня, иногда практически постоянно, не контролируя частоту использования. Злоупотребление ЭС затрудняет проведение анализа их влияния на здоровье вследствие отсутствия показателя, аналогичного индексу курильщика, разработанного для курящих традиционные сигареты. При таком их применении количество поступающих в организм никотина и примесей может быть очень велико, что требует отдельных исследований.

В отношении СНТ показано, что нагревание табачного субстрата с глицерином до температур, применяемых в СНТ, не приводит к появлению в получаемом аэрозоле новых по сравнению с обычным сигаретным дымом соединений [11].

В то же время, по данным A. C. Luca и соавт., в состав СНТ входят токсические вещества, например акролеин и бензол, способные вызывать ОС. Токсическими соединениями в составе СНТ также являются активные формы кислорода и табакоспецифичные нитрозамины, которые, несмотря на более низкую концентрацию по сравнению с традиционными сигаретами, по-прежнему представляют значительную угрозу для сердечно-сосудистой системы [12].

Степень влияния ЭС и традиционного курения на развитие ОС у курящих изучалась в нескольких исследованиях. В работе R. Carnevale и соавт. с участием 40 здоровых добровольцев продемонстрировано, что ЭС в меньшей степени вызывают ОС и эндотелиальную дисфункцию, чем традиционные сигареты, что подтверждается снижением уровней биомаркеров этих процессов (8-изопростагландина F2a, растворимого NOX2-пептида) у пациентов, перешедших на альтернативные формы потребления никотина [8, 13].

При определении статуса курения в ходе консультирования необходимо отдельно уточнять, использует ли пациент ЭС, СНТ и другие формы потребления никотина, поскольку многие люди не осознают себя никотинзависимыми при их применении [14].

Электронные сигареты и системы нагревания табака как средства отказа от курения

В настоящее время широко обсуждается возможность применения ЭС и СНТ в качестве средств для отказа от курения.

На сегодняшний день перечень продуктов, которыми мы можем помочь пациентам в их борьбе с табачной зависимостью, оказался весьма ограничен. В арсенале фармакотерапии табачной зависимости имеется никотинзаместительная терапия (НЗТ) и цитизин, причем последний противопоказан или должен с осторожностью применяться при большинстве ССЗ [2, 7]. Все это говорит о необходимости поиска других инструментов для помощи курящим пациентам.

В журнале JAMA Network Open опубликовано продольное исследование Population Assessment of Tobacco and Health (США), в котором оценивали возможную положительную роль ЭС у курящих людей, которые не намеревались отказываться от курения (n = 1600). Шансы отказаться от привычки были выше среди тех участников, кто ежедневно использовал ЭС (28,0 %), по сравнению с теми, кто их никогда не пробовал (5,8 %) (скорректированное отношение шансов (ОШ) 8,11; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,14–20,97). Таким образом, в этом когортном исследовании ежедневное применение ЭС ассоциировалось с более высокой вероятностью как полного отказа от курения, так и перехода на эпизодическое употребление даже у тех, кто вообще не собирался бросать курить [15].

Рассуждая о возможности использования ЭС в качестве средств для отказа от курения, надо отметить, что способ применения никотина в них отличается от НЗТ. Во-первых, препараты НЗТ предназначены для краткосрочного применения в медицинских целях (до года), тогда как ЭС и СНТ курят для получения удовольствия, что может стать привычкой на всю жизнь. Во-вторых, пути введения в большинстве препаратов НЗТ – пероральный или трансдермальный, в то время как вдыхание никотина может привести к неблагоприятным эффектам, включая локальный и системный ОС и воспаление. В-третьих, фармакокинетика никотина у популярных видов НЗТ и ЭС сильно различается – концентрация никотина в крови увеличивается быстрее и достигает более высоких уровней при применении ЭС по сравнению с пероральными средствами НЗТ [9]. Немаловажен тот факт, что НЗТ предполагает более точное дозирование никотинсодержащих препаратов, тогда как при курении ЭС пациенты могут выполнять неопределенное число затяжек в течение дня, хотя при традиционном курении есть возможность посчитать число выкуриваемых в день сигарет. Эффективность ЭС при прекращении курения оценивалась в нескольких Кокрейновских обзорах, последний из которых опубликован в 2025 г. Обзор включает 90 исследований (из них 49 – рандомизированные клинические) и в совокупности 29 044 участника. Эффективность использования никотинсодержащих ЭС как средств для отказа от курения сравнивали с НЗТ (пластыри или жевательная резинка), ЭС без никотина, поведенческим вмешательством (совет или консультирование) или отсутствием какой-либо поддержки. Установлено, что успешно бросили курить 8–10 % пациентов, использовавших никотинсодержащие ЭС, 6 % получавших НЗТ, 7 % лиц, куривших ЭС без никотина, 4 % пациентов с поведенческой поддержкой или без нее. ЭС с никотином оказались в 1,59 раза эффективнее, чем НЗТ (высокий уровень достоверности). Лица, употреблявшие ЭС с никотином, имели значительно больше шансов бросить курить по сравнению с теми, кто использовал ЭС без никотина, уровень достоверности результатов средний. В группе курящих никотинсодержащие ЭС частота отказа от курения была в 1,96 раза выше, чем в группах с поведенческой поддержкой или без нее [16].

В обзоре дополнительно оценивали безопасность использования ЭС. Частота нежелательных явлений была низкой во всех группах сравнения и статистически значимо не различалась. Доказательства серьезного вреда никотинсодержащих ЭС не найдены [16].

Интересные результаты демонстрирует еще один Кокрейновский обзор, в который включены 332 рандомизированных исследования с участием более 150 тыс. человек. Наиболее эффективными средствами по отказу от курения оказались ЭС с никотином (ОШ 2,37; 95 % ДИ 1,73–3,24), варениклин (OШ 2,33; 95 % ДИ 2,02–2,68) и цитизин (OШ 2,21; 95 % ДИ 1,66–2,97). За ними следует комбинированная НЗТ – одновременное использование никотинового пластыря с жевательной резинкой, леденцами или назальным спреем (OШ 1,93; 95 % ДИ 1,61–2,34). В обзоре применен статистический метод объединения результатов исследований в единый анализ, называемый «метаанализом компонентной сети», который позволил сравнить различные методы отказа от курения друг с другом, совершая прямые и косвенные сравнения в рамках исследований, и дал комплексное представление об относительной эффективности каждого способа [17].

В настоящее время опубликованы исследования, свидетельствующие об эффективном совместном применении никотинсодержащих ЭС и никотинового пластыря. Так, в рандомизированном исследовании с 3 параллельными группами такую комбинацию никотинсодержащих продуктов сравнивали с назначением только НЗТ и НЗТ в сочетании с ЭС без никотина. В группе применения никотинсодержащих ЭС и никотинового пластыря частота отказа от курения составила 7 %, что было значительно выше, чем при применении только пластыря – 2 % (разница рисков 4,60; 95 % ДИ 1,11–8,09) или пластыря с ЭС без никотина – 4 % (разница рисков 2,99; 95 % ДИ 0,17–5,81) [18].

В 2025 г. опубликованы результаты крупного корейского исследования, где оценивали прогностическое влияние перехода на ЭС у курящих пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. В исследование вошли 17 973 взрослых пациента, которые продолжали курить традиционные сигареты, успешно отказались от курения или перешли на ЭС. Среди пациентов, перешедших на ЭС, отдельно выделили так называемых двойных пользователей (курящих как обычные сигареты, так и ЭС). Первичным исходом служили серьезные нежелательные сердечно-сосудистые события (совокупность смерти от любых причин, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации). Переход на ЭС, равно как и полный отказ от курения, сопровождался значительно более низким риском развития таких событий в сравнении с продолжением употребления традиционных сигарет и двойным использованием. Переход на ЭС может быть приемлемой альтернативой для перенесших чрескожное коронарное вмешательство пациентов, которым сложно отказаться от курения традиционных сигарет [19].

Впервые возможность применения ЭС у пациентов, не готовых перестать курить и не заинтересованных в получении фармакологической поддержки отказа от курения, упоминается в консенсусе Американской коллегии кардиологов по вопросам прекращения курения у пациентов с ССЗ, опубликованном в 2018 г. [20]. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2023 г. по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом краткосрочному применению никотинсодержащих ЭС как инструменту для отказа от курения впервые присвоен класс рекомендаций IIB и уровень доказательности B-R [21]. Несмотря на то что ЭС повышают вероятность успешного отказа от курения по сравнению с НЗТ, их не рекомендуется использовать в качестве средства 1-й линии из-за отсутствия данных о долгосрочной безопасности. Данная рекомендация по «переключению» курящих на курение ЭС рассматривается как мера, вероятно снижающая воздействие компонентов табачного дыма и способствующая отказу от курения пациентов, не мотивированных на полное прекращение употребления никотина. Больных с хроническим коронарным синдромом, прибегающих к ЭС в качестве поддержки отказа от курения, следует предупреждать о рисках долгосрочной зависимости и побуждать к прекращению их применения как можно скорее, чтобы избежать потенциальных рисков.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению заболеваний периферических артерий и аорты применению ЭС как средства для отказа от курения также присвоен класс рекомендаций IIB. При этом оговаривается, что использовать ЭС следует кратковременно и не совмещать их с традиционными сигаретами [22]. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению хронического коронарного синдрома 2024 г. также допускают использование ЭС в качестве инструмента прекращения курения [23].

В Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ упоминается, что ЭС «вероятно, менее вредные» и «более эффективные, чем НЗТ с точки зрения отказа от курения» [24]. Последнее утверждение может объясняться тем, что в отличие от НЗТ, ЭС подразумевают сохранение ритуала курения, позволяя пациенту легче переносить отказ от сигарет [14].

В руководстве по прекращению курения Канадского общества по изучению ССЗ (2025) отмечено, что ЭС могут использоваться для снижения вреда у взрослых потребителей, которые испытывают трудности с отказом от курения при использовании традиционных и научно обоснованных методов [25].

В 2024 г. ВОЗ впервые опубликовала клинические рекомендации по лечению табачной зависимости у взрослых [26]. В документе не предусмотрено применение ЭС с целью отказа от курения, однако они не включены в перечень доказанно вредных форм курения. Указано, что «ЭС вынесены за рамки этого руководства, поскольку потенциальные преимущества и вред от их использования сложны и рассматриваются в отдельных документах».

В 2023 г. Американская ассоциация сердца опубликовала научное заявление о влиянии ЭС на сердечно-легочную систему [9]. В этом документе тоже отмечена возможность применения ЭС в качестве средства для прекращения курения. Эксперты делают вывод о том, что для поиска наиболее эффективного метода прекращения курения необходимы дополнительные исследования. Ни один из существующих видов ЭС не получил одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства помощи при отказе от табакокурения.

В нашей стране ЭС различаются по составу вдыхаемых аэрозолей, концентрации никотина и других токсических веществ, техническим характеристикам, скорости поступления и всасывания содержащихся в аэрозолях веществ и их фармакокинетике [27]. Таким образом, неясно, возможно ли рекомендовать любые без исключения ЭС в качестве средства для отказа от курения.

Особую озабоченность вызывает распространение продуктов ЭС среди лиц подросткового и молодого возраста. Как указано выше, подростки, некурящие и беременные должны быть полностью ограничены от потребления никотина в любых формах. Мозг продолжает развиваться примерно до 25 лет, и употребление никотина в подростковом возрасте может негативно влиять на такие его функции, как внимание, обучение, настроение⁴. Привлекательность ЭС для молодежи во многом обусловлена использованием различных ароматизаторов [28]. Кроме того, подростки и молодые люди зачастую не осведомлены о возможных рисках использования ЭС и СНТ и считают их более безопасными, чем традиционные сигареты [27]. По мнению ВОЗ, необходимо ограничение концентраций и числа специфических ароматов, разрешенных к использованию в ЭС, с целью снижения уровня приобщения среди молодежи⁵.

СНТ появились на рынке никотиновой продукции значительно позднее ЭС, и количество публикаций об их пользе, вреде и возможности применения для отказа от курения в десятки раз меньше. В большинстве исследований, посвященных применению СНТ, оценивается либо воздействие токсичных химических веществ, либо уровни промежуточных сердечно-сосудистых маркеров. Так, в Кокрейновский обзор 2022 г., посвященный проблеме использования СНТ для прекращения курения, включены 13 завершенных исследований, из которых 11 – рандомизированные клинические исследования безопасности. При этом ни в одной из публикаций, соответствовавших критериям включения, не было данных об эффективности СНТ в отказе от курения. В краткосрочной перспективе (средняя продолжительность наблюдения 13 нед) не выявлено различий в риске нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений среди лиц, использующих обычные сигареты и СНТ. При применении СНТ отмечается меньшее воздействие токсинов и канцерогенов, чем при обычном курении (умеренный уровень достоверности). Например, у лиц, использующих СНТ, наблюдали более низкие концентрации карбоксигемоглобина в крови и 4-(метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанола в моче (в 0,74 и 0,81 раза соответственно) [29]. Схожие результаты продемонстрированы в систематическом обзоре рандомизированных клинических исследований 2023 г., посвященном влиянию СНТ на сердечно-сосудистую систему с оценкой возможных преимуществ этих устройств. Установлено значительное снижение уровней биомаркеров, участвующих в процессах воспаления, ОС, липидного обмена, а также регулирующих функции тромбоцитов и эндотелиальную дисфункцию у пациентов, использующих СНТ. Переход на СНТ связан с благоприятными изменениями концентраций лейкоцитов, холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, растворимой внутриклеточной молекулы адгезии-1, 11-дегидротромбоксана B2, 8-эпипростагландина F2a, а также с улучшением таких сердечно-сосудистых показателей, как вариабельность частоты сердечных сокращений, скорость распространения пульсовой волны, резерв коронарного кровотока и дилатация, обусловленная кровотоком [30].

В последнее время появляются работы, оценивающие реальный риск развития ССЗ у лиц, использующих или перешедших на альтернативные никотиновые или табачные продукты без горения (НТПГ), включающие ЭС и СНТ. Наибольший интерес представляет крупное исследование, проведенное в Южной Корее среди 5,2 млн взрослых мужчин. Установлено, что у лиц, полностью перешедших с курения обычных сигарет на НТПГ, сердечно-сосудистые риски снижались на 19 % (скорректированное отношение рисков 0,81; 95 % ДИ 0,78–0,84). У людей, недавно (<5 лет назад) бросивших курить обычные сигареты и перешедших на НТПГ, риск ССЗ был на 31 % выше, чем у лиц, недавно бросивших курить и полностью отказавшихся от употребления никотина. Ценность и обобщаемость результатов этого исследования обусловлены большой популяцией участников, продольным дизайном, учетом широкого спектра потенциальных искажающих факторов, а также оценкой изменений в привычках использования обычных сигарет и НТПГ по мере развития реальных сердечно-сосудистых событий [31].

Двойные пользователи: сомнения и риски

Последствия комбинированного использования обычных сигарет и ЭС до конца не понятны. Среди взрослых курильщиков ЭС примерно половина (55 %) являются двойными пользователями, заменяя в течение дня часть традиционных сигарет на ЭС. Можно предположить, что сокращение ежедневного потребления традиционных сигарет положительно скажется на здоровье сердечно-сосудистой системы. Однако это не так, поскольку сердечно-сосудистые риски, связанные с традиционным курением, имеют нелинейную зависимость от количества выкуренных сигарет. Установлено, что при употреблении 1–3 сигарет в день такие риски ненамного ниже, чем при выкуривании 1–3 пачек. Таким образом, не следует ожидать, что уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день путем замены их на ЭС снизит общий сердечно-сосудистый риск [8]. Недавнее исследование показало, что двойное использование увеличивает риск развития атеросклеротического ССЗ больше, чем курение только сигарет или ЭС [32].

Концепция снижения вреда от табака

В настоящее время в научных, медицинских и общественных кругах широко обсуждается концепция снижения вреда от табака, которая предусматривает сведение к минимуму вреда, общей смертности и заболеваемости среди употребляющих табак лиц без полного их отказа от употребления табака и никотина [33]. Данная концепция признает отказ от табака «необходимым и достижимым результатом», оставляя возможность альтернативных способов снижения вреда у пациентов, которые никогда не смогут прекратить потребление табака. При этом концепция снижения вреда не имеет никаких преимуществ или приоритета над мерами полного отказа от курения [34].

Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака – договор, принятый под эгидой ВОЗ в качестве ответной меры на глобализацию «табачной эпидемии», который предусматривает регулирование всех видов табачных продуктов: не запрещает подходы к снижению вреда, но оставляет на усмотрение стран решение о том, как регулировать продажи ЭС и других новых никотиновых продуктов [35]. Так, 34 страны запретили ЭС [36]. В то же время в некоторых других странах (Швеция, Норвегия, Англия и Япония) отмечается существенное снижение распространенности курения традиционных сигарет на фоне более широкого использования ЭС.

Две причины объясняют, почему, несмотря на уменьшение распространенности курения, стратегия снижения вреда от табака не принимается мировым сообществом более активно. Первая заключается в том, что по сравнению с обычными сигаретами, вред от которых известен уже более полувека, долгосрочные последствия ЭС не ясны [35]. Вейпинг может быть небезопасным, особенно для людей, которые не курят, однако риск существенного долгосрочного вреда от компонентов ЭС, вероятно, будет ниже, чем от традиционных сигарет. Вторая причина состоит в том, что широкая доступность ЭС при отсутствии адекватного контроля и регулирования их продаж поощряет никотиновую зависимость у молодежи. Необходимы более строгие правила для предотвращения вейпинга среди молодежи, включая ограничение продаж, а также пропаганда и поощрение здорового образа жизни. Но эти меры должны быть сбалансированными с необходимостью снижения вреда от табакокурения у лиц зрелого и пожилого возраста, которые испытывают трудности в отказе от курения [35].

Концепция снижения вреда принимается не всеми сообществами [37]. Так, Европейское общество респираторных заболеваний в настоящее время не рекомендует концепцию снижения вреда в качестве общепопуляционной стратегии по сокращению курения и оказанию помощи в отказе от курения. Оно придерживается твердой позиции, что «любые никотиновые и табачные изделия вызывают сильную зависимость и вредны, и полный отказ от всех никотиновых изделий является рекомендуемой целью для достижения свободы от зависимости и снижения заболеваний, связанных с табаком» [38].

C другой стороны, FDA допускает использование табачной продукции с модифицированным риском в рамках глобального плана регулирования потребления никотина и табака. Получение статуса такого продукта отражает, что данный «продукт значительно снизит вред и риск заболеваний, связанных с употреблением табака, у отдельных его потребителей, а также принесет пользу общественному здоровью»⁶. В 2020 г. FDA присвоило одному из СНТ статус табачной продукции с модифицированным риском⁷. Несмотря на то что FDA разрешает продажу этих продуктов, это не означает, что они безопасны или одобрены FDA. Все табачные изделия вредны; тем не менее различные табачные изделия представляют разные уровни риска для здоровья, при этом традиционные табачные изделия являются наиболее вредными⁷.

В отношении ЭС позиция FDA следующая: «Хотя ЭС, как правило, могут быть менее рискованной альтернативой для взрослых, которые курят сигареты, их использование не является безопасным. Эти продукты содержат вредные химические вещества и никотин, который вызывает сильную зависимость. Более того, с учетом вредных химических веществ, содержащихся в ЭС, необходимы дальнейшие высококачественные исследования как краткосрочных, так и долгосрочных последствий для здоровья. Исходя из того, что не существует безопасного табачного продукта, молодежь и взрослые, которые не употребляют табачные изделия, не должны начинать употреблять ЭС. Для взрослых, которые курят, полный переход с сигарет на ЭС может снизить воздействие многих вредных химических веществ, присутствующих в сигаретах. Тем не менее необходимо полностью перейти с сигарет на ЭС, чтобы получить полную пользу для здоровья»⁸.

Важно, что некоторые официальные профессиональные сообщества категорически отрицают возможность применения новых форм курения с этой целью. В частности, позиция Министерства здравоохранения РФ в данном отношении однозначна и гласит, что «несмотря на то что ЭС и СНТ позиционируются производителями как возможные средства для отказа от курения, нет убедительных данных, что они могут потребляться в этом качестве в силу их свойства вызывать и поддерживать стойкую никотиновую зависимость. ЭС, а также СНТ содержат никотин, часто в больших количествах, сами вызывают привыкание и зависимость, не безопасны для здоровья и опасны с точки зрения приобщения детей к процессу курения, поэтому их использование не рекомендуется» [2, 7].

Позиция ВОЗ в отношении ЭС менее категорична⁹. Признается, что они не безвредны, и, хотя последствия их долговременного использования в отношении заболеваемости и смертности еще недостаточно изучены, ЭС небезопасны для молодых людей, беременных женщин и взрослых, которые никогда не курили. Ожидается, что использование ЭС в этих группах может способствовать увеличению рисков для здоровья. В то же время переход взрослых курильщиков от зажигаемых табачных изделий к использованию только чистых и надлежащим образом регулируемых ЭС может способствовать снижению рисков для здоровья. Этот потенциал допускается ВОЗ¹⁰.

Что касается СНТ, в настоящее время ВОЗ не признает их пользу для отказа от курения¹¹. СНТ выделяют токсичные вещества, аналогичные содержащимся в сигаретном дыме, а также токсичные продукты нагревания, характерные только для СНТ. ВОЗ также допускает, что СНТ по сравнению с традиционными сигаретами содержат меньше вредных веществ, хотя это не обязательно приводит к снижению риска для здоровья, а количество никотина в них сопоставимо с традиционными сигаретами.

Заключение

Ни одна форма употребления никотина, включая ЭС и СНТ, небезопасна, поэтому главная цель профилактики ССЗ – полный отказ от всех никотинсодержащих продуктов. Подростки, беременные и лица, ранее не употреблявшие табачные изделия, должны быть максимально ограничены от применения любых таких продуктов. Однако среди заядлых курильщиков, которые не могут или не хотят полностью отказаться от курения, переход на менее вредные формы доставки никотина остается единственной возможностью уменьшить риски для здоровья. Необходимо отметить, что любые альтернативы – это вынужденная мера для снижения вреда при невозможности полного отказа от потребления никотинсодержащей продукции, и она не может выступать окончательной точкой взаимодействия с пациентом. Для детального понимания долгосрочных последствий применения новых форм курения для здоровья и их эффективности в отказе от курения необходимы дальнейшие исследования.

 

¹ Табак. Основные факты. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

² Федеральные статистические наблюдения по социально-демографическим проблемам. Итоги Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в 2023 г., Федеральная служба государственной статистики. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/zdor23/PublishSite_2023/index.html

³ Электронные системы доставки никотина и электронные системы доставки продуктов, не являющихся никотином: информационная записка ВОЗ, 2020. Доступно по: https://www.who.int/europe/ru/publications/i/item/WHO-EURO-2020-4572-44335-62638

⁴ U.S. Department of Health and Human Services. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2016. Available at: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/searo/india/tobacoo/2016-sgr-full-report-non-508.pdf?sfvrsn=c1f4ad3b_2

⁵ См. сноску 3 на с. 15

⁶ Modified Risk Tobacco Products. Available at: https://www.fda.gov/tobacco-products/advertising-and-promotion/modified-risk-tobacco-products

⁷ FDA Authorizes Three New Heated Tobacco Products. 26.01.2023. Available at: https://www.fda.gov/tobacco-products/ctp-newsroom/fda-authorizes-three-new-heated-tobacco-products

⁸ The Relative Risks of Tobacco Products. Available at: https://www.fda.gov/tobacco-products/health-effects-tobacco-use/relative-risks-tobacco-products#Are%20E-Cigarettes%20a%20Lower

⁹ См. сноску 3 на с. 15

¹⁰ См. сноску 3 на с. 15

¹¹ Изделия из нагреваемого табака информационная записка ВОЗ, 2-я редакция, 2020. Доступно по: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/331297/WHO-HEP-HPR-2020.2-rus.pdf

About the authors

Yulia M. Yufereva

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: yulija74@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4274-0667
Russian Federation, 1 Ostrovityanova St., Moscow 117513

D. V. Regushevskaya

N.I. Pirogov City Clinical Hospital No. 1, Moscow Healthcare Department

Email: dvregushevskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7397-4282
Russian Federation, 8 Leninskiy Prospekt, Moscow 119049

References

Supplementary files